Na ZZZS priznavajo, da so razmišljali o uvedbi novosti, vendar je glede na veljavne predpise ne morejo uresničiti. To bi pomenilo, da zdravnik predpiše zdravilo z nelastniškim (generičnim) imenom, namesto z imenom znamke, farmacevt v lekarni pa izda najcenejše, ki je lahko tudi originalno. »Izkušnje nekaterih evropskih držav, ki imajo vpeljan mehanizem generične zamenjave (primerljiv z generičnim predpisovanjem), so pozitivne, saj so dosegle uspešnejše obvladovanje izdatkov. To so Nemčija, Danska, Švedska, Finska, Španija, Portugalska in Slovaška.« Tam po njihovem zdravnik predpiše zdravilo z lastniškim imenom, farmacevt pa izda najcenejše z enako učinkovino, ki je lahko originalno ali generično.

Društvo za ohranitev in izboljšanje javnega zdravstva se je po besedah podpredsednice upravnega odbora Milke Krapež, tudi koordinatorke foruma društev kroničnih bolnikov, zbalo, da bi ZZZS predpis uvedel s spremembo pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ), ne da bi počakal zakonsko spremembo, ki ji lahko oporekajo v javni razpravi. Na zavodu zatrjujejo, da bi se, če bi novost želeli uvesti, o potrebi po spremembi zakona posvetovali z zdravstvenim ministrom. Pravna mnenja o tem, ali so zakonske spremembe potrebne, se po njihovem trenutno razlikujejo: nedvomno pa se mora tudi s spremembo pravil OZZ strinjati minister.

Kot nam je pojasnila Krapeževa, so jih že spomladi zdravniki začeli opozarjati, da ZZZS pripravlja omenjeno novost. Po posvetu z zdravniki, farmacevti, ekonomisti in pravniki so ugotovili, da bi to zaradi zapletov dolgoročno povzročilo večje stroške bolnikom, poleg tega bi bilo pravno sporno. »ZZZS nam je junija poslal pojasnilo, da o uvedbi obveznega generičnega predpisovanja zdravil že nekaj časa razmišljajo in da je to zaradi naraščajočih stroškov pravzaprav nujno.« Krapeževa je prepričana, da bi novost vpeljali, če ne bi gibanje oziroma društvo za ohranitev in izboljšanje javnega zdravstva povzdignilo glasu.

Predsednik zdravniškega društva Pavel Poredoš trdi, da mora zdravnik izbrati najustreznejše zdravilo in da bi bilo sporno prelagati odgovornost na farmacevte. Če bi ZZZS utemeljil natančne pogoje, bi sodelovali tudi zdravniki, je dejal. Vendar bi morali najprej zagotoviti računalniški sistem, ki bi jim omogočil pregled nad naborom zdravil iz iste skupine. Sicer je že zdaj na spletu (pa tudi v knjižni obliki) dostopna centralna baza zdravil, ki lahko prispeva k racionalizaciji dela in ažurnosti podatkov. Vprašanje pa je, koliko možnosti, časa ali volje imajo za to, da jo sproti uporabljajo. Zdravniki po Poredoševem ne podpirajo obveznega predpisovanja zdravil z nelastniškimi imeni zato, ker bi dvomili o strokovnosti. Skrbi ga, da bi nastala zmeda in bi se pojavile napačne kombinacije zdravil, poleg tega se bolniki navežejo na eno škatlico, ki ji zaupajo.

Vodja oddelka za zdravila na ZZZS Jurij Fürst meni, da bi bil ukrep varen in bi močno spodbudil farmacevtska podjetja, da bi znižala cene, jih prilagajala in ostala konkurenčna. Na tiskovni konferenci omenjenega društva je nekdanja direktorica urada za zdravila Nada Irgolič nasprotno zatrdila, da generična zdravila sicer imajo enako učinkovino kot originalna, ne pa enakih pomožnih sestavin, kar lahko vodi v poslabšanje zdravstvenega stanja. Razlike pri bolnikih pa tudi razlike v tehnoloških postopkih izdelave zdravila lahko povzročijo številne neugodne odzive, zlasti pri kroničnih bolnikih. Zanimivo, da Krka, ki je v vrhu evropskih generičnih farmacevtskih podjetij, prav tako ne podpira novosti. Ali zaradi padca cen zdravil, kar bi se gotovo zgodilo? Trdijo, da nimajo tega v mislih, marveč tudi njih skrbijo kronični bolniki, ki so navajeni na zdravila z določenim imenom.

Varčujmo s sedanjo ureditvijo

Kaj pa meni sedanje vodstvo javne agencije za zdravila in medicinske pripomočke? Po besedah namestnice direktorice Vesne Koblar obvezno generično predpisovanje zdravil velja v Veliki Britaniji. V večini drugih članic EU je možno, ne pa obvezno, torej tako kot pri nas od leta 2003. Če zdravnik predpiše zdravilo z imenom učinkovine, je farmacevt dolžan izdati najcenejše. Na ZZZS si želijo, da bi zdravniki to možnost uporabljali bolj pogosto. Agencija tako razume prizadevanja ZZZS, namreč, da bi spodbudili generično predpisovanje, ne da bi bilo obvezno. Za to bi bilo po njenem treba spremeniti zakonodajo.

Povsem varnih zdravil ni, saj se lahko pri nekaterih neželeni učinki pokažejo šele čez leta. »Kakovosti zdravila pa ne smemo povezovati s ceno. Generična so cenejša, ker proizvajalci ne pričakujejo povrnitve stroškov za razvoj in raziskave, ki sodijo med stroške originalnih zdravil. So pa slednjim bistveno podobna in zato lahko razbremenijo javna sredstva, ki jih je mogoče potem porabiti za inovativna zdravila. Na zdravila se nesporno različno odzivamo, pri nekomu je kljub dokazani bistveni podobnosti originalnih in generičnih zdravil morda slabši odziv na generično, vendar ima lahko tudi slabši odziv na originalno. Gre za odziv na razliko, ne na slabšo kakovost. Zlasti starejši se navadijo na zdravilo, barvo, obliko, škatlico ne glede na to, ali je zdravilo originalno ali generično. Pogoste zamenjave lahko takega bolnika zmedejo ali pri njem celo vzbudijo nezaupanje. Zato je treba bolnike dobro poučiti o bistveni podobnosti zdravil,« pravi Koblarjeva.

Zdravnik bi po njenem lahko večkrat predpisal zdravilo s splošnim imenom, zlasti v številnih primerih, ko ni mogoče vedeti, na katero lastniško zdravilo z enako učinkovino bo bolnik bolje reagiral. »Razumemo, da je omenjeni napovedani ukrep le spodbujanje zdravnikov, da te možnosti ne pozabijo in jo uporabijo po lastni presoji.«

Koblarjeva sklene, da je sedanja ureditev dobra, ker zdravniku omogoča izbiro načina predpisovanja — poleg tega, da predpiše zdravilo s splošnim imenom, lahko predpiše tudi lastniško, ki je na seznamu medsebojno zamenljivih zdravil in ga farmacevt lahko zamenja s cenejšim, kadar bolnik ne želi doplačati. Razen kadar zdravnik napiše, da zamenjava ni dopustna. »Obvezno predpisovanje je omejitev izbire, ki vpliva na svobodo odločanja, ki jo zdravnik mora imeti.«

Zapletov ne bi bilo

Predsednica lekarniške zbornice Andreja Čufar pritrjuje, da zdravniki pri nas redko predpišejo generično sestavino. »Ponekod v tujini je to zelo pogosta in uveljavljena praksa, pri čemer ni poročil, da bi tak način oskrbe z zdravili povečal število zapletov, neželenih učinkov ali kakršnihkoli zapletov zaradi pomožnih snovi v njih.«

Farmacevt je usposobljen, da izda zdravilo ne glede na to, ali je bilo predpisano z generičnim ali zaščitenim imenom. Če je na voljo več zdravil z isto učinkovino, se prej pogovori s pacientom, katero bi bilo najbolj primerno, ali se posvetuje z zdravnikom, ki je recept napisal. »Pri obveznem izdajanju najcenejšega generično predpisanega zdravila pa se lahko zgodi, da bo zdravilo, do katerega bo pacient upravičen brez doplačila, vsakokrat drugo. Pogosto menjavanje sicer enakovrednih zdravil je lahko obremenjujoče in zmanjšuje sodelovanje zlasti pri kroničnih bolnikih, zato ni priporočljivo. Predpisovanje z generičnim imenom samo po sebi strokovno ne more biti dvomljivo. Lahko celo izboljša kakovost preskrbe z zdravili. Farmacevt mora namreč natančneje preveriti stanje pacienta, zato je tudi možnost napake pri izdaji zdravil ali zapletov manjša.«

Na očitek Irgoličeve, da se študije pri generičnih zdravilih izvajajo na manjšem številu zdravih prostovoljcev, odgovarja, da bi bilo neetično in ekonomsko nesprejemljivo, če bi tudi za ugotavljanje enakovrednosti zdravil izvajali študije na enak način kot za originalna zdravila. Generična bi podražili, in tako mnogim onemogočili dostop do njih. Če bi pri nas že sprejeli novost, bi po njenem morali dopustiti možnost, da zdravnik na receptu označi prepoved zamenjave in predpiše zdravilo z zaščitenim imenom, ko ugotovi, da lahko pacient zaradi določenih razlogov prejme samo zdravilo določenega proizvajalca.

Pritisk na zdravnike

Ministrstvo za zdravje ne pripravlja predpisa, s katerim bi uvedli novost, niti jim ni znano, da bi imel te namene ZZZS, je zagotovila Doroteja Novak Gosarič, odgovorna za področje zdravil. »Vprašanje pa je, ali je govorjenje o strokovni in pravni spornosti predpisovanja zdravil z generičnimi imeni strokovno utemeljeno in primerno oziroma ali se s tem že ne izvaja prikrit pritisk na zdravnike. Želimo poudariti, da imajo zdravniki že vrsto let možnost izbire, ali bodo predpisovali zdravila z lastniškimi ali generičnimi imeni. Kakršenkoli pritisk na avtonomnost zdravnikove odločitve, v katerikoli smeri, ni niti strokovno utemeljen niti v skladu s predpisi.« Opozarja, da je bilo julija objavljeno končno poročilo o preiskavi pod vodstvom evropske komisarke za konkurenco Neelie Kroes, in sicer o oviranju vstopa generičnih zdravil na trg, ki ga izvaja inovativna industrija: tudi z opozarjanjem na škodljive posledice uporabe generičnih zdravil. Kar zadeva iskanje možnosti zmanjševanja stroškov za zdravila, se bomo pri nas oprli na priporočila Kroesove, ki je poudarila, da morajo države premisliti, s kakšnimi ukrepi bodo omogočile hitro povečanje obsega uporabe generičnih zdravil in učinkovito cenovno konkurenco med njihovimi proizvajalci. K slednjemu pripomorejo predpisovanje učinkovin namesto znamk, zamenjava originalnih zdravil z generičnimi v lekarnah, povračila stroškov najcenejšega zdravila in participacija pacientov.

Komisija opozarja, da za vsa zdravila, originalna in generična, ki imajo dovoljenje za promet, veljajo iste zahteve glede kakovosti, varnosti in učinkovitosti. Vsaka organizirana akcija, v kateri je izražen dvom o tem, lahko zavaja javnost. Zato članice EU poziva, naj prepovedo tovrstno zavajajoče oglaševanje.

Krapeževa sicer zavrača očitke o povezavah med farmacevtsko industrijo in društvi bolnikov, ki se zaradi denarnega podpiranja društev ne pojavljajo prvič, saj trdi, da jih le skrbi zdravje bolnikov in so se interesi pač prekrižali.

Mnenja so torej različna. Varčevalni ukrepi, kakršnikoli že bodo, pa gotovo še sledijo. Po drugih državah bi se lahko zgledovali najprej v tem, da bi odpravili DDV na zdravila in lekarniške storitve oziroma ga vrnili v zdravstveno blagajno. Pobuda je bila v preteklosti že podana, vendar je ni sprejela nobena vlada, čeprav je ravno uvedba davka zdravstvu povzročila težave. DDV, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, znaša 23,7 milijona evrov na leto.