Dobrih deset let ga v Sloveniji ni bilo. Naše duševne bolnike so z njim zdravili v Zagrebu. Zdaj se vrača. Elektrošok, strokovno imenovan elektrokonvulzivna terapija. Metoda, ki je zelo učinkovita pri zdravljenju depresij in rešuje življenja, je njen zagovornik, doktor Slavko Ziherl povedal ALENKI KOCIPER. Ima tudi stranske učinke, a še zdaleč ni vse tako črno, kot v znamenitem filmu Miloša Formana.

V javnosti se je začelo šušljati o vrnitvi elektrošoka, ki so ga pred dobrim desetletjem v slovenski psihiatriji odpravili. Ali gre res za nehumano mučenje bolnikov ali za sodobnim standardom ustrezno medicinsko terapijo in kakšne so možnosti za njeno ponovno uvedbo?

Napad je najboljša obramba. »Elektrošok je pogovorni izraz za zdravljenje s sprožitvijo krčev, podobnih epileptičnim, strokovno pa govorimo o elektrokonvulzivni terapiji (EKT),« takoj pojasni dr. Slavko Ziherl, doc. dr. sc, strokovni direktor Psihiatrične klinike Ljubljana. Elektrokonvulzivno terapijo so začeli uporabljati že v tridesetih letih prejšnjega stoletja. Leta 1936 sta italijanska psihiatra Cerletti in Binni po naključju, kot se zgodi marsikdaj v medicini, ugotovila, da je na stanje pri pacientih s shizofrenijo zelo dobro delovalo, če so doživeli epileptični napad. Zato sta poskušala umetno sprožiti epileptični napad tako, da sta v možgane spustila električni tok. V sedemdesetih letih od odkritja se je elektroterapija zelo izpopolnila, vendar je skozi vso svojo zgodovino pri ljudeh zbujala strah. In ga še danes.

Nehumane metode? »Ljudje so si EKT predstavljali skorajda kot nekakšen električni stol in kot sredstvo, ki ga v psihiatriji uporabljamo za mučenje ali kaznovanje pacientov. To vero je potrjeval tudi kultni film Let nad kukavičjim gnezdom z Jackom Nicholsonom, ki je terapijo dejansko prikazal kot sredstvo za discipliniranje motečega pacienta v psihiatrični bolnišnici,« pravi dr. Ziherl in odločno doda: »Vendar nismo EKT nikoli uporabljali v takšne namene, ampak vedno le za zdravljenje določenih motenj, ki se po raziskavah dobro odzivajo na tovrstno terapijo. Res pa je, da so bile razmere, ne pa sama terapija, pred tremi, štirimi desetletji naravnost grozljive. Na tedanji kliniki nismo imeli niti posebnega prostora, ampak smo EKT izvajali kar v dnevni sobi, ki smo jo v ta namen seveda spraznili in zaprli.«
Zato okolje ni bilo ravno pomirjujoče, kar pa je bistveno pri izvajanju EKT. Terapije se bolnik zaradi izgube zavesti namreč sploh ne spominja, zadevo pa še olajša splošna anestezija, pod katero so EKT v Sloveniji izvajali od sredine sedemdesetih let. Na vprašanje, ali splošna anestezija kaj poveča nevarnost EKT, dr. Ziherl odgovarja, da je po zbranih podatkih smrtnost v Evropi dve na 100.000 terapij, kar je identično smrtnosti pri splošni anesteziji. V Psihiatrični kliniki Ljubljana od leta 1975, ko so uvedli EKT pod splošno anestezijo, niso imeli nobenega smrtnega primera.

Po evropskih merilih. Čeprav se pogosto sliši, da je v naši državi EKT prepovedan, dr. Ziherl pojasnjuje, da je bil v resnici v začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja preprosto odpravljen. Povod je bila dotrajana aparatura, vzrok pa logistika. Izvajanje terapije je bilo namreč ovirano tudi s tem, da so jo izvajali vsi psihiatri po nekem vrstnem redu, ne pa posebej za to metodo zdravljenja specializirani, kot je to v navadi v državah Evropske unije. Pa še anesteziolog je moral prihajati v Polje iz kliničnega centra. »Kolikor je meni znano, so v bistvu torej odpravili EKT, namesto da bi se terapija uredila po evropskih strokovnih standardih. Evropa je namreč postavila stroga merila že vsaj pred tridesetimi leti, pri čemer jih stalno revidirajo. Ti standardi natančno urejajo EKT in zahtevajo, da so medicinske ekipe specializirane za izvajanje terapije. V ekipi so zdravnik psihiater, medicinska sestra in zdravnik anesteziolog. Poleg tega se mora EKT izvajati v primernih prostorih. To sta prostor za izvedbo terapije in prostor za okrevanje,« dodaja dr. Ziherl.

Na terapijo v Zagreb. Odprava EKT v Sloveniji pa ne pomeni, da naši pacienti niso bili vseskozi deležni tovrstne terapije. V skrajnih primerih namreč pošljejo naše ustanove bolnike, pri katerih zdravljenje z zdravili ne zaleže, na terapijo v Zagreb. Zaradi tega je strokovni svet Psihiatrične klinike Ljubljana, ki ga vodi dr. Ziherl, imenoval delovno skupino, ki je morala pregledati vso z dokazi podprto strokovno literaturo o EKT in podati mnenje, ali je vnovična uvedba te metode v Sloveniji potrebna in smiselna. V svojem poročilu je ta skupina ponovno uvedbo v Sloveniji priporočila. Podala je tudi smernice o uporabi, pri katerih duševnih motnjah se sme uporabljati in kakšne morajo biti razmere za njeno izvedbo.
Komisija je podrobno opisala indikacije za EKT, ki se je dolgo uporabljal predvsem pri ljudeh s shizofrenijo, pozneje pa so ugotovili, da daje še boljše rezultate pri zdravljenju nekaterih hudih vrst depresije. Tako ostaja prvenstvena indikacija za EKT huda depresija, ki je ni mogoče ozdraviti z različnimi zdravili in pri kateri je pacientovo življenje ogroženo zaradi samomorilnosti. Indikacija so tudi nekatere oblike shizofrenije, odporne proti zdravilom. V celotnem postopku so izjemnega pomena pravice pacientov, na primer privolitev v EKT, in dolžnosti zdravstvenega tima, denimo pojasnilna dolžnost.

Bolna duša, zdravo srce. Po predvidenem protokolu psihiater postavi indikacijo in predstavi pacienta konziliju treh psihiatrov, šele potem se odloči, ali bo dobil EKT. Potem ga mora zelo natančno pregledati internist, saj mora biti zdrav, pri EKT je občutljivo predvsem srce.
Ekipo bodo sestavljali psihiater, sestra, internist, anesteziolog. Bilo bi idealno, da bi delovale tri specializirane ekipe, da se bodo lahko menjavali. Aparaturo upravlja psihiater, saj je preprosta za uporabo. Celotna ekipa bo poslana na izobraževanje v katero od evropskih klinik, kjer izvajajo EKT.
Predlog strokovne skupine, ki je priporočila uvedbo EKT kot metode zdravljenja, bo obravnaval razširjeni strokovni kolegij za psihiatrijo pri ministrstvu za zdravje, ki bo dal morebitno pozitivno mnenje zdravstvenemu svetu, dokončno pa o predlogu odloči minister za zdravje.

Dragoceni impulzi. Stroka ni nikoli do konca raziskala, zakaj EKT deluje terapevtsko. Očitno pa se nekaj dogaja na ravni prenašanja impulzov v možganih, ki je pri depresiji moteno. Običajno se to porušeno delovanje dobro uravnava z zdravili, antidepresivi, ki znova uredijo prenašanje impulzov. Kadar to ni mogoče in se pacient na tovrstno zdravljenje ne odziva, je smiselno poseči po EKT. Pogosto zadošča le nekaj terapij, da človek postane manj depresiven in samomorilen. Običajno je pacient podvržen šestim, največ pa dvanajstim elektrošokom zapored, pri čemer mora biti med vsako elektroterapijo vsaj en dan premora. Ponavadi izvajajo terapijo dvakrat ali trikrat na teden.
Tako imenovani elektrošok povzroči hipno nezavest, prav tako kot epileptični napad. Spremljevalci tako epileptičnih napadov kot EKT so tudi krči, ki zajamejo bolnikovo telo. Predstavljajmo si, da ima epilepsija neko žarišče v možganih, od koder se električni impulzi v trenutku razširijo prek možganskih celic, kar za hip sproži nezavest. Ker so pri tem prizadete tudi tako imenovane motorične regije v možganih, se pojavijo hudi krči. Za preprečitev tega neprijetnega učinka, ki bi lahko povzročil tudi poškodbe, danes bolniku tik pred EKT vbrizgajo sredstvo, ki onemogoči te krče.

Kratkotrajne motnje. Da bi čim natančneje opredelili učinke terapije, tako pozitivne kot negativne, je delovna skupina pregledala veliko raziskovalnih podatkov. Ugotovila je, da se pri ljudeh, ki so rezistentni, to je odporni proti zdravljenju in imajo hudo depresivno motnjo z visoko stopnjo samomorilnosti, stanje bistveno izboljša, tako da ostane morda malce melanholije, ali celo popolnoma – od 75 do 85 odstotov, kar je visok delež. Uspešnost se še poveča, če bolnik hkrati jemlje zdravila.
Vsaka terapija ima žal tudi stranske učinke, ki so lahko seveda precej moteči. Dr. Ziherl pravi: »Po EKT so dokaj pogoste motnje spomina in koncentracije, vendar zelo redko trajajo, običajno minejo še isti dan. Če gre recimo za serijo dvanajstih terapij, to seveda ocenjujemo po koncu. Povedati pa moram, da so te motnje lahko tudi posledica jemanja zdravil, ki jih običajno dajemo vzporedno z EKT. Izjemno redek stranski učinek je delirij, to je stanje, ko je nekako zamračena zavest. Gre za dramatičen zaplet, ki pa v nekaj urah izzveni. Pri takem človeku je seveda treba biti pri nadaljni terapiji pazljiv, da se ne bi ponovilo, v tem primeru se terapija vsekakor prekine.«

Prešibke tabletke. V zadnjih 20 letih so se indikacije za uporabo EKT zelo zožile, predvsem na račun farmakologije, ki nenehno širi področje učinkovitosti zdravil. »Kot že rečeno, se danes EKT uporablja predvsem za zdravljenje depresije, ne vseh oblik, ampak samo tistih najhujših, ki ogrožajo življenje. Po teh indikacijah in po izkušnjah pošiljanja v Zagreb pričakujemo, da bi prišlo na letni ravni v poštev morda 30 pacientov za tovrstno terapijo v Sloveniji.«
Kakšna je pri tem ekonomski račun? Se splača uvajati terapijo za tako majhno število ljudi? »Zdravstvena ekonomika pač deluje, vendar menim, da se splača, ker gre res za hude motnje in ogrožena življenja. Od teh 30 pacientov bi jih mogoče 20 še rešili z dolgotrajno bolnišnično farmakoterapijo, kar ne nazadnje zdravstveno blagajno tudi veliko stane, deset pa bi jih izgubili, torej se splača,« je prepričan dr. Ziherl.
Kakšna je trajnost učinka EKT, je težko natančno določiti. »Depresije se namreč rade ponavljajo in če z EKT in zdravili motnjo odpravimo, mora pacient še zelo dolgo jemati antidepresivna zdravila, da se stanje vzdržuje, EKT pa se preventivno ne izvaja. Če bo redno jemal zdravila, se motnja zelo verjetno ne bo ponovila, hkrati pa ne vemo, koliko časa bi držal EKT sam po sebi, brez zdravil. Pri nekaterih bolnikih pa se depresija ali shizofrenija kljub rednemu zdravljenju ponovi. Vzdrževalna terapija z zdravili lahko traja praktično v nedogled,« pojasni dr. Ziherl in doda, da je pri EKT pomembno, da se stanje na hitro popravi, kar utegne biti ključnega pomena pri duševnih motnjah, ko je ogroženo življenje.

Samo v Polju. Postopek se pravzaprav začne že v trenutku, ko psihiater oceni, da bi bilo smiselno uporabiti EKT. Najpomembnejši del je nedvomno pridobitev informiranega dovoljenja, to pomeni, da je pacientu treba zelo natančno razložiti ves postopek, kaj se bo z njim dogajalo, glavne in stranske učinke, šele nato lahko da privoljenje.
Postopek je kratek in enostaven. V sobi za EKT bolnik najprej dobi kratkotrajno, splošno anestezijo, terapija pa traja največ nekaj sekund. Dlje pa bolnik preživi v sobi za okrevanje, kjer se zadrži vsaj kakšno uro, ves ta čas je ob njem sestra, ki kontrolira vitalne funkcije. Ko se zave, gre na oddelek ali domov, če je zdravljenje ambulantno. Pacienta lahko med postopkom spremljajo tudi svojci, seveda ne pri EKT, zelo dobrodošla pa je navzočnost zaupnega človeka v sobi za okrevanje, saj se tako pacient počuti varnejšega.
Po predlogu delovne skupine naj bi EKT izvajali samo na Psihiatrični kliniki v Ljubljani, ker bi to zadoščalo za vso Slovenijo.
Dilema o uvedbi EKT seveda še zdaleč ni rešena, pri čemer je kajpada pomembno tudi javno mnenje. Dr. Ziherl poudarja, da ga je seveda treba upoštevati, vendar meni, da če je neka terapija ustrezna, jo je pač ne glede na to treba izvajati. Seveda pa sta izjemno pomembni obveščenost in ozaveščenost javnosti.
Zato bo, če bo program sprejet, komisija javnost o tem podrobno obvestila, da bo popolnoma jasno, kaj se uvaja, zakaj in za koga je terapija primerna. Ziherl pričakuje, da bi jo lahko začeli izvajati konec prihodnjega leta. Do takrat pa bomo bolnike še vedno pošiljali v Zagreb. Tako se EKT po dobrem desetletju morda vrača, čeprav iz slovenske psihiatrije zaradi gostovanja na Hrvaškem nikoli ni čisto zares izginila.

Avtorica: Alenka Kociper
Vir: Revija Več
Objavljeno: v  petek 14.07.2006
Prispevek je last avtorice in revije Več.
Vir slike kukavičjega gnezda: http://www.newtonhouse.info/img/Animals/nest.jpg