I. Uvod

 Burnout je diametralno nasproten občutku lastne učinkovitosti, ki je pogojen s pristojnostjo, samoocenjevanjem in objektivnimi rezultati dela. Delovni pogoji, ki omejujejo avtonomijo in avtoriteto, onemogočajo povratno informacijo o opravljenih nalogah. Körkel (1989) pa ugotavlja, da niti izraz, niti koncept burnouta nista natančno in enopomensko opredeljena, zato bodo potrebne še dodatne raziskave o tem pojavu.

Kaj se dogaja z zdravnikom, ki nenadoma ali počasi izgublja energijo, željo po dosegu svojih ciljev in idealizem v zvezi s svojim poklicem?

Kaj se je zgodilo z mladim zdravnikom, ki je bil poln navdušenja, delovne energije in poleta, z visokimi pričakovanji do svojega dela in si je izredno želel pomagati svojim bolnikom?
Iz prvega, t.i. "entuziastičnega" obdobja, je prišel v obdobje "stagnacije" (Aguilera & Messick, 1986), kjer začenja opažati dolge ure dela, slabo plačo, nujnost nenehnega izobraževanja, moti ga, da je njegovo delo in delo kolegov tako težko oceniti, oz. se za neuspešno zdravljenje bolnikov čuti krivega. Dela sicer še dobro, pravega zadovoljstva pa ne občuti več.

V tretjem obdobju - obdobju "frustracije" naenkrat začne opažati, da tistega, kar si je želel kot študent medicine in mlad zdravnik, ni. Pogosto se počuti nemočnega, da bi spremenil zdravstveni sistem, spodbudil bolnike, spremenil podrejene ali nadrejene. Opaža, da ne more izpolniti vseh bolnikovih pričakovanj in zahtev njihovih svojcev. Vedno znova se sooča z dejstvom, da kljub njegovemu znanju, izkušnjam in prizadevanjem bolezen napreduje. Vedno znova dvomi, ali je naredil vse, kar je potrebno. V delovni skupini začuti težave, ki se mu zdijo težko rešljive. Lahko postaja površen, se izmika nekaterim vrstam dela, jezi ga pretirana administracija in čuti, da ga vse bolj obhajajo občutki brezperspektivnosti in nemotiviranosti.

To je krizni trenutek, v katerem sta možni obe poti: zdravnik bodisi aktivira dodatno energijo in začenja spreminjati nekatere moteče stvari v okolju, druge pa poskuša sprejemati ter končno postaja bolj zadovoljen in bolj ustvarjalen, ali pa gre po negativni poti in vse bolj polzi v najtežjo fazo izgorevanja. To običajno imenujemo "apatija", saj žrtve delo ne zanima več, v službo hodi po inerciji in zaradi lastne socialne varnosti, skrbi za svoje osnovne potrebe, najpomembnejše mu je lastno počutje, za bolnike se zanima malo ali nič, svoje obveznosti prelaga v nedogled ali na podrejene, delo ga dolgočasi in obremenjuje. Ta faza lahko traja vse do upokojitve, brez pomoči jo posameznik težko premaga.

Če pomoči ne dobi ne on sam, ne delovna skupina, v kateri dela, preide v obdobje "brezupa", ko svoje občutke skriva, jih v strahu, da bi učinkoval neprofesionalno, celo zanika (javno in sam sebi), obenem pa močno nadzira svoja čustva, kar je zelo naporno in dolgoročno izrazito neugodno.
Pogosto potrebuje pomoč od zunaj - supervizor ali konzultant sta nujno potrebna.
Prav vsa obdobja izgorevanja so za zdravnika (pa tudi drugo medicinsko osebje) zelo nevarna za zlorabo psihotropnih substanc in/ali razvijanje depresivnega razpoloženja s suicidalnimi mislimi.

II. Znaki izgorevanja
Duševni znaki izgorevanja:
•    Izguba navdušenja, pripravljenosti za sodelovanje, empatije in občutka odgovornosti;
•    Pojav odpora oziroma nerazpoloženosti in ravnodušnosti do sodelavcev;
•    Dvom vase, negativna naravnanost do sebe, dela, ustanove, družbe in življenja nasploh;
•    Čustvene težave: razdražljivost, agresivnost, nezadovoljstvo, nervoznost;
•    Utrujenost, izčrpanost, izguba veselja in zanimanja - vse do hude depresije.

Telesni znaki izgorevanja:
•    Motnje spanja, apetita, zvečana občutljivost za bolezni, psihosomatske bolezni.

III. Dejavniki tveganja
Med dejavnike tveganja lahko štejemo vse tiste zahteve in pritiske na zdravnike, ki v zdravniku povečujejo občutek, da nečesa ne zmore.
V nadaljevanju poskušamo opozoriti na nekatere neugodne dejavnike, ki se pogosto pojavljajo pri delu zdravnika in povečujejo nevarnost izgorevanja:
•    intrinzične, naučene in sprejete vrednote zdravnika - odgovornost za zdravje in bolezen - če bolnik ne ozdravi ali umre, se zdravnik počuti neuspešnega (ta občutek se utrjuje že med študijem), čeprav se racionalno zaveda realnih omejitev;
•    nelagodje ali strah pred iskanjem pomoči in konzultacij; v hierarhični strukturi se mlad zdravnik ne upa vprašati, starejši zdravnik ohranja status vsevednosti in ne sme vprašati za nasvet;
•    lasten občutek omnipotentnosti ("zdravnik je bog, ki odloča o življenju in smrti");
•    različna pričakovanja (in projekcije) do zdravnika: pričakovanja pacientov, pacientove družine in socialnega okolja;
•    dejavniki okolja:
-   kje zdravnik dela (setting): klinika, bolnišnica, ambulanta, zasebnik;
-   širše, fizično okolje: mesto, podeželje;
-   družbeno okolje.

Poleg naštetih dejavnikov tveganja moramo upoštevati tudi tiste osebnostne lastnosti zdravnika, njegove vrednote, izkušnje in temperament, ki v povezavi z nekaterimi osebnostnimi lastnostmi bolnika lahko pospešijo občutek izgorelosti. Sem sodijo vse lastnosti posameznika, ki jih občasno ali pogosto začuti kot breme ali oviro pri delu z bolniki in s sodelavci (npr. pretirana avtoritativnost - pogosti konflikti, pretirana ustrežljivost - občutek izkoriščanosti; pretiran občutek odgovornosti - zvišana raven tesnobnosti itd.).

IV. Neugodne obvladovalne strategije
Kadar zdravnik ne zmore objektivnih ali subjektivnih pritiskov svojega dela, se lahko razvijejo neugodni, včasih celo škodljivi vedenjski vzorci:
•    resignacija,
•    distanca do pacientov,
•    distanca do osebja,
•    izogibanje delu,
•    črni humor,
•    prevelika bližina, razdajanje,
•    zatekanje v nadomestne aktivnosti (nepotrebno povečanje števila preiskav, zdravila, prepogosto naročanje),
•    veliko delovnih ur,
•    nadomestne zadovoljitve (hrana, alkohol, zdravila),
•    agresiven položaj,
•    pretirano skupinsko ali pretirano solistično delo,
•    nespoštljiv odnos do podrejenih (redkeje nadrejenih),
•    zatekanje v bolezen,
•    depresivnost (samomorilne misli).

V. Zaščitni dejavniki
Vsak posameznik v procesu odraščanja in osebnostnega oblikovanja razvije zaščitne mehanizme, ki mu pomagajo v vsakdanjem življenju. Glede na značilnosti dela, ki ga opravlja, si kasneje pomaga tudi z zaščitnimi dejavniki, ki omogočajo pravilno strokovno delo in ga varujejo pred izgorelostjo.

Pri zdravniškem poklicu so priporočljivi naslednji zaščitni dejavniki:
•    razumevanje, priznavanje in sprejemanje svojih občutkov, poznavanje sebe in svojih reakcij,
•    sprejemanje objektivnih (in subjektivnih) meja,
•    konzultacije, supervizije, skupinski sestanki,
•    sprejemajoče in razumevajoče vzdušje v delovnem okolju,
•    možnost ventilacije oz. razelektritve napetosti med sodelavci (vključuje tudi čas za klepet),
•    priznanje podrejenim,
•    priznanje nadrejenih,
•    občutljivost za sodelavce v delovni skupini,
•    občutek varnosti in sprejetosti,
•    razvijanje lojalnosti do ustanove, dela, sodelavcev, stanu,
•    zadovoljujoče osebno življenje.

VI. Dve zgodbi

A
Ko sem se začela zdraviti, sem mislila, da sem pila tudi zaradi naporne službe. Ta mi je vzela ogromno časa in me odtegnila družini. Odsotnosti zaradi dežurstev so se doma nekako privadili in si organizirali življenje brez mene. Ko pa sem po dežurstvu vsa utrujena prišla domov in bila v mislih še vedno pri bolnikih, s katerimi sem se ukvarjala ponoči, so to težko prenašali. Očitali so mi, da jih zanemarjam, da mi služba pomeni več kot dom in podobno. Nihče ni bil pripravljen razumeti mojih težav. Raje so se umikali, mož je šel s prijatelji na tenis, otroci pa so iskali opravke zunaj doma. Ostajala sem sama, utrujena, nihče me ni razumel. Povsem naključno sem ugotovila, da mi alkohol lahko prežene te občutke. Tako sem po prihodu domov popila kozarec vina (to naj bi mi tudi sicer koristilo, sem razmišljala takrat). Kmalu en kozarec ni bil dovolj, toleranca je zrasla v nekaj mesecih. Pila nisem samo po dežurstvih, ampak tudi po običajnem delovnem dnevu. Mož in otroci so me začeli zbadati, opozarjati, pa tudi prositi, da neham piti. Potem sem se nekaj časa mučila z abstinenco, nato pa začela piti skrivaj. Počutila sem se še bolj osamljeno, osamljenosti so se pridružili še občutki krivde. Nekako v tem obdobju me je poklicala kolegica, sodelavka, na "osebni pogovor". Povedala mi je, da ve za moje težave in da mi je pripravljena pomagati, če se odločim za zdravljenje. V njenih besedah ni bilo nobene grožnje, ne obsojanja, lahko sem čutila, da je iskrena in odločna. Prišel je trenutek, ki sem si ga tako želela, a se ga tudi neskončno bala. Odločila sem se, da sprejmem njeno pomoč. Skupaj sva poklicali psihiatra, ki zdravi bolezni odvisnosti.

Zdaj, po več kot letu abstinence od alkohola, bi težko našla povezavo med svojim delom (obremenitvami) in pitjem. Delam brez težav, svoje delo imam rada. Rada imam tudi svojo družino, ki mi je pomagala pri zdravljenju. To nas je spet zbližalo, šli smo skozi težke čase. Poskušajo me razumeti, mi prisluhniti tudi, kadar sem utrujena in tečna. Ugotovila sem, da sem tudi jaz bežala od doma v službo, kjer sem bila cenjena in spoštovana. V dogovoru z vodjo službe sem zmanjšala število dežurstev, zlasti med prazniki ostajam v krogu družine, če se le da. Vem, da sem v času pitja veliko zamudila. Vem tudi, da so se moje težave začele doma, v odnosu z možem (ki ni zdravnik), naporno in odgovorno delo pa jih je nekako preglasilo. Predanost poklicu je takrat bila zame večja vrednota kot gospodinjenje in ukvarjanje z moževimi težavami. Nisem znala uskladiti zahtev poklica, ki sem ga dolgo tudi sama idealizirala in potreb svojih bližnjih. In na sebe sploh nisem zmogla pomisliti. Drugačno življenje, ki ga je meni in moji družini prineslo zdravljenje, je naporno za vse nas. Včasih še pomislim na bližnjico do sprostitve, ki sem jo uporabljala kar nekaj let. Alkohol mi še vedno pomeni neko hrepenenje, ampak zdaj vem, da za svoje pitje ne morem obtoževati službe, čeprav sem prepričana, da bi v kakšnem drugem poklicu lažje našla pravo pot med obveznostmi do službe in do družine.

B
Že kot študent sem se rad udeleževal zabav, kjer sem se lahko napil. To so bile priložnosti, ko sem si lahko oddahnil od napornega študija in študentskega dela, s katerim sem se preživljal. Prva leta službovanja nisem nikoli pil, preden sem šel na delo, le včasih smo s kolegi po službi zavili na pogovor ob pitju. Po opravljeni specializaciji pa sem prevzel več dela in več odgovornosti. Pri delu sem užival in se razdajal pacientom, potem pa sem si občasno privoščil kakšno pivo - tako za sprostitev. Kasneje sem se zalotil pri tem, kako sem že med delom razmišljal o tistem pivu in občutku sproščenosti, ki ga povzroča. Ko sem bil posebno obremenjen, na primer med dežurstvi, se nisem mogel premagati. Potreboval sem sprostitev, prekinitev stalne napetosti, zato sem popil tisto pivo že kar med službo. Moral sem se znebiti tistega strahu in stresa, ki je na trenutke postajal nevzdržen. Nekaj časa sem lahko nadziral količine popitega alkohola. To je bila povsem moja, intimna stvar. Ko mi je nadzor ušel iz rok, sem bil že odvisen. Pojavile so se opazke s strani osebja, a sem jih preslišal ali utišal z drobnimi uslugami. V tistem času so se pojavile tudi prve telesne težave, ki sem jih ignoriral. V času dopusta, v krogu družine in daleč od službe, sploh nisem čutil potrebe po alkoholu. Ker sem z lahkoto abstiniral, sem ženo prepričal, da pri meni ne gre za odvisnost, in na njeno željo obljubil, da ne bom več pil. A obljube nisem dolgo držal. Prvi naporni dnevi v službi so me soočili z realnostjo in zdaj vem, da bom moral spremeniti svoj odnos do alkohola.

VII. Misli in dileme namesto zaključka ali kako bolje obvladati stresne položaje in zmanjšati nevarnost izgorevanja?
Zdi se, da splošnega odgovora na to vprašanje ni, vsak posameznik si mora poiskati svojega - pač glede na svojo osebnost, ambicije, potrebe, izkušnje - v skladu torej s samim seboj. Vsak bralec bo o možnih spremembah v sebi in okolju najlažje in najbolj učinkovito razmišljal na individualni in zato povsem subjektivni ravni. Zaščita pred stresom in izgorevanjem pa je možna na ravni posameznika, ustanove ali celotnega širšega sistema.

1.    Razmišljanja in ukrepi na ravni posameznika:

• Čim boljša izraba prostega časa;

• Dekompresijska rutina - čas za prehod iz vloge strokovnjaka v vlogo partnerja, starša, prijatelja...
• Doma nisem (ne morem, nočem biti) strokovnjak (prijatelji, svojci, sosedje naj si poiščejo drugega zdravnika);

•  Izven službe druženje z ljudmi drugih profilov (posebnosti zakonov oz. partnerstev "znotraj" medicine, pri katerih je nevarnost, da se partnerja ne moreta izogniti nadaljevanju strokovnih pogovorov);
•  Najti svojo mero, kdaj, koliko in kako se ukvarjati s stroko izven delovnega časa; kako uskladiti in zadovoljiti potrebo po znanju, ambicijah, po denarju, kako ustreči pričakovanjem mikro in makro socialnega okolja;

• Zaznati in prepoznati svoje potrebe izven strokovno-poklicnega področja;

• Opaziti in zaščititi svoje čustvene, telesne, strokovne meje; vedeti, katero, koliko in zakaj prevzemati delo namesto drugih;

• Vzpostaviti ustrezne odnose s sodelavci, bolniki, njihovimi svojci (ne preblizu in preveč domače, niti predaleč in odmaknjeno);

2.    Razmišljanja na ravni ustanove:

•  Ustvariti tisto vrsto odnosov (zaščitna hierarhija), ki omogočijo, da po stažu mlajši kolegi razbremenijo starejše in da obenem starejši mlajšim zagotovijo kontinuiteto in občutek varnosti;

•  Zmanjšati dejavnike slabe organizacije, togega in neuspešnega vodenja, kolikor se da, saj vse to onemogoča posamezniku, da bi razvil svoje možnosti;

• Zagotoviti, da ustanova ne prelaga težav, ki jih ne reši ali jim ni kos, na ramena posameznika.

• Zagotoviti, da zahteva po veliki storilnosti zdravnika ne gre na račun slabe kakovosti, zmanjšanja strokovnih in organizacijskih skupinskih sestankov in se kot bumerang ne vrne v obliki posameznikove izgorelosti.    

3.    Razmišljanja na ravni sistema:  

• Vpliv na zdravstveno politiko, ki lahko oteži ali olajša poklicno delo tudi posameznemu zdravniku.

Namesto zaključka
Naša razmišljanja niso bila usmerjena v dokončne odgovore, pač pa smo raje zastavili dileme, ob katerih bo morda vsak od bralcev pomislil na svoj položaj, svoj primer, svoje posebne težave in možne spremembe ob njih. Tako bo morda zmanjšal nevarnost izgorevanja ali jo pravočasno preprečil.

Avtorji: Onja Grad, Zdenka Čebašek Travnik, Mojca Močnik Bučar, Borut Milač

Literatura:
Aguilera D.C., Messick J.M. Crisis Intervention. St Louis, Toronto, Princeton. C.V. Mosby Co., 1986:235-241.

Čebašek Travnik Z. Nekatere značilnosti procesa izgorevanja pri terapevtih, ki zdravijo bolezni odvisnosti. Doktorska disertacija. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, 1998: 5-133.

Körkel J, Back R, Gehring U- Das Bewältigungsverhalten von Suchtherapeuten nach einem Rückfall ihres Klienten. In: Watzl A, Cohen R (eds). Rückfallprofilaxe. Berlin: Springer Verlag, 1989: 21-25.

Vir: http://www.mf.uni-lj.si/isis/isis99-05/html/grad46.html#1
Avtorske pravice: ISIS 1999