Doris Adamčič Pavlovič spec. klin. psih., psihoterap., vedenjsko kognitivna terapevtka

Diagnostični kriteriji za panično motnjo po DSM-IV:

• A - En ali več napadov panike (obdobje intenzivnega strahu ali nelagodja), ki se je v času motnje pojavil:

1. nepričakovano (ni se pojavil neposredno pred situacijo ali v času izpostavljanja situaciji, ki vedno izziva anksioznost).
2. 2. ni bil izzvan v situacijah, v katerih je bila oseba v središču pozornosti drugih.
   

• B - Štirje napadi po kriteriju A v teku 4 tednov ali 1 ali več napadov, za katerimi sledi obdobje stalnega straha pred ponovnim napadom v obdobju enega meseca.
  
  
• C - Najmanj 4 od naslednjih simptomov v teku vsaj enega napada:
  

1. občutek dušenja, zmanjkuje sape,
2. vrtoglavica, občutek nestabilnosti ali omedlevanja,
3. srčne palpitacije ali pospešeno bitje srca,
4. drhtenje,
5. znojenje,
6. dušenje,
7. mučnina, slabost v trebuhu ,
8. depersonalizacija ali derealizacija,
9. odrevenevanje (parestezije),
10. navali vročine ali hladu,
11. bolečina v prsih,
12. strah pred umiranjem,
13. strah pred izgubo kontrole, strah pred norostjo.
    

• D - V času vsaj nekaterih napadov so se najmanj štirje C simptomi pojavili nenadno in se ojačevali v teku prvih 10 min. od pojava prvega simptoma.
  
  
• E - Ni ugotovljen organski vzrok, ki povzroča ali vzdržuje motnjo (npr. intoksikacija z amfetamini ali s kafeinom; hipertireoza).
  

Opomba: Prolaps mitralne zaklopke je lahko povezan s tem stanjem, vendar ne preprečuje postavljanja diagnoze napada panike.

Doris Adamčič Pavlovič spec. klin. psih., psihoterap.

Epidemiološke študije po svetu kažejo doživljenjsko (»lifetime«) pogostnost panične motnje (z agorafobijo ali brez nje) med 1,5 in 3,5%. Prevalenca je med 1 in 2%. Približno 1/3 - 1/2 ljudi s panično motnjo v splošni populaciji ima agorafobijo, precej višja stopnja agorafobije je prisotna v klinični praksi. Razmerje moški - ženske pri panični motnji z agorafobijo je 1:2. (DSM IV)

ZAČETEK, IZBRUH

Najbolj tipično med pozno adolescenco in nekako do 30. leta. Zelo redko se najde tudi v otroštvu in po 45. letu (DSM IV).

DRUŽINSKA OBREMENJENOST

Krvni sorodniki prve stopnje pacientov s panično motnjo imajo 4 - 7 krat (15 - 17%) večjo verjetnost, da se razvije panična motnja. V klinični praksi 1/2 - 3/4 ljudi s panično motnjo nima prizadetih sorodnikov prve stopnje (iz prvega kolena). Študije dvojčkov potrjujejo genetski prispevek v razvoju panične motnje (80 - 90% pri enojajčnih dvojčkih). (DSM IV)

POTEK IN PROGNOZA

Večina raziskav sicer ugotavlja, da se panični napadi pojavijo brez predhodnih psihosocialnih provokacij. Posamezni podatki pa kažejo na večje število stresnih življenjskih dogodkov v zadnjem mesecu pred pojavom motnje.

Po enem napadu ali dveh so pacienti običajno manj zaskrbljeni, kmalu pa postanejo simptomi njihova glavna skrb. Razvije se anticipatorni strah (strah vnaprej), da se bodo napadi ponovili. Pacienti poskušajo težave prikrivati, s tem pa povzročajo pri družini in prijateljih skrbi zaradi nerazložljivih sprememb v njihovem vedenju. Napadi se pogosto pojavijo enkrat ali dvakrat tedensko, lahko pa do njih pride tudi večkrat na dan ali pa samo enkrat v letu. Možno je tudi, da ima človek dva napada ali tri, potem pa nekaj let nič ali celo nikoli več.
Z dolgoročnim sledenjem (long-term) so odkrili, da približno 50% pacientov okreva, približno 20% se ne spremeni. Depresija lahko zabriše sliko simptomov pri 70% pacientov. Čeprav ti pacienti ne tožijo za suicidalnimi idejami, je pri njh opaziti zvišano suicidalno tveganje. Odvisnost od alkohola ali drog se pojavi pri 1/5 pacientov. Lahko se razvije obsesivno kompulzivna simptomatika. Pacienti z dobrim premorbidnim funkcioniranjem in krajšim trajanjem simptomov imajo boljšo prognozo. (Kaplan in Sadock, 1991)

VZROKI

1. DOLGOROČNI (PREDISPONIRAJOČI) VZROKI:

• A - Dedni faktorji
• B - Okoliščine v otroštvu:

a - pretirano previdni starši, ki opozarjajo, da je svet nevaren,
b - pretirano kritični starši z visoko postavljenimi standardi,
c - emocionalna nezanesljivost in odvisnost staršev,
d - starši, ki zavirajo samo-uveljavljanje otrok.

• C - Kumulacija stresa skozi čas

Ti vzroki predstavljajo predispozicijo za razvoj anksioznih motenj. Potrebni pa so še specifični pogoji skozi krajši čas, da se razvije določena oblika - npr. ali panični napadi ali fobije.

2. BIOLOŠKI VZROKI

3. KRATKOROČNI (SPROŽILNI) VZROKI:

• A - To so specifični stresorji, ki jih predhodno najdemo pri paničnih napadih:

• a - pomembne osebne izgube,
• b - velike življenjske spremembe,
• c - stimulanti in rekreacijske droge.
  

• B - Pogojevanje in izvor fobij.
  
  

• C - Poškodbe, specifične fobije, post-travmatska stresna motnja.

Izguba pomembne osebe (smrt, ločitev, separacija) je velikokrat sprožilec prvega paničnega napada. Prav tako lahko velike izgube, kot so izguba zaposlitve, zdravja, finančni zlom, sprožijo prvi napad.

Velik življenjski dogodek, ki zahteva več mesecev prilagoditev, tudi lahko sproži prvi napad. Taki dogodki so npr.: poroka, odhod na študij, prihod otroka, sprememba službe, odhod v vojsko, selitev, dolgoročno podaljšanje bolezni. Vsak tak velik stres lahko povzroči prvi panični napad pri osebi, ki je že bila bolj občutljiva.

Prav tako se lahko prvi panični napad sproži po zaužitju prevelike doze kave. Še bolj pogosto pride do paničnih napadov po jemanju kokaina. Kokain je tako močan stimulant, da lahko povzroči paniko tudi pri ljudeh, ki nimajo predispozicije za panično motnjo. Prav tako pogosti sprožilci so amfetamini (»speed«), LSD, PCP, visoke doze marihuane... (Bourne, 1995)

KOGNITIVNI MODEL PANIKE

Ta model razlaga, da ljudje doživijo napade zato, ker so nagnjeni k katastrofičnemu interpretiranju telesnih senzacij, in to tistih, ki so vključene v normalne čustvene reakcije. Te telesne senzacije zaznavajo kot indikatorje za takojšnjo pretečo fizično ali mentalno katastrofo. Dražljaji, ki sprožijo senzacije, so lahko zunanji (npr. situacija, kjer se je prvič pojavil napad) in notranji (misli, slike, telesne senzacije). Če so ti dražljaji doživeti kot ogrožujoči, se pojavi stanje bojazni, zaskrbljenosti (anksioznosti). To stanje sproži novo vznemirjenost in krog se zaključi s paničnim napadom. Dva nadaljnja procesa pomagata vzdrževati panično motnjo:

• a - Ker se posameznik boji določenih senzacij, postane hipervigilen (pretirano pozoren) na telo, stalno ga opazuje in preverja. Ta notranji fokus pozornosti povzroči, da opazijo senzacije, katerih se drugi ljudje sploh ne zavedajo. Te senzacije mu nadalje služijo kot dokaz, da resnično obstaja neka fizična ali mentalna bolezen
• b - Določene oblike izogibanja vzdržujejo pacientove negativne interpretacije. Npr. pacient, ki je okupiran z idejo, da ima bolno srce, se bo izogibal telovadbi, ker bo verjel, da mu to pomaga preprečevati srčni napad. Glede na to, da v resnici nima bolezni srca, mu bo to izogibanje preprečevalo, da bi ugotovil, da so ti simptomi neškodljivi. Prav izogibanje ojačuje njegove negativne interpretacije, saj redukcijo simptomov, ki sledi izogibanju, smatra kot dokaz, da bi doživel srčni infarkt, če bi nadaljeval z začeto aktivnostjo (Hawton et al., 1989).
  

OBVLADOVANJE PANIČNIH NAPADOV

Panične napade se lahko naučimo obvladovati. Čez določen čas lahko znižamo intenzivnost in frekvenco napadov, če so ljudje pripravljeni narediti nekaj sprememb v svojem življenju (Bourne, 1995):

• redna vadba globoke relaksacije,
• redno vzdrževanje telesne kondicije,
• zmanjšanje uporabe raznih stimulantov (kofeina, sladkorja, nikotina...),
• učiti se sprejemati in izražati svoja čustva, posebno jezo in žalost,
• osvojiti »notranji govor« in sprejeti mirnejša in pozitivnejša stališča do življenja.
  

Teh pet življenskih sprememb je pri različnih ljudeh različno pomembnih.

Panični napadi so lahko zelo zastrašujoči in neprijetni, vendar niso nevarni. Gre za povsem normalno telesno reakcijo, ki se zgodi izven konteksta. Reakcija BOJA ali BEGA je običajna fiziološka priprava telesa, ko gre za življenjsko ogroženost. Ta reakcija služi kot obramba pred življenjsko nevarnostjo. Npr. če bi se naš avto zataknil na tračnicah, vlak pa bi se približeval z veliko hitrostjo... Začutili bi val vznemirjenja (adrenalin) s spremljajočim občutkom panike in potrebo po takojšnjem begu iz situacije. Skozi telo bi šla cela vrsta vznemirjajočih reakcij: zvišan pulz, pospešeno dihanje, napetost v mišicah, zoženje arterij, zmanjšan pretok krvi v rokah nogah, potenje...

Naval adrenalina in dotok krvi v mišice zvečajo budnost in fizično moč. Energija je zbrana in usmerjena proti begu. Če bi bila ta reakcija manj intenzivna in manj hitra, mogoče ne bi zbežali pravočasno.

Pri paničnih napadih gre telo skozi natančno tako fiziološko reakcijo kot v resničnih življenjsko ogrožujočih situacijah. Vendar je za panične napade tipično ravno to, da se te fiziološke reakcije zgodijo v situacijah, ki niso življenjsko ogrožujoče.

Nihče prav točno ne ve, zakaj se panični napad zgodi brez vidnega razloga oz. izven konteksta. Nekateri ljudje verjamejo, da je vedno kakšen vzrok, stimulus za panični napad, pa čeprav ni jasno viden. Drugi verjamejo, da nenaden napad zraste iz začasnega fiziološkega neravnovesja. Znano je, da je večja verjetnost za pojav panike, če je oseba pod stresom dalj časa ali je nedavno utrpela pomembno življenjsko izgubo. Seveda le nekateri ljudje razvijejo na stres ali izgubo panične napade, medtem ko drugi razvijejo glavobole, reaktivno depresijo, čir na želodcu...

Ker posameznik ne najde očitne zunanje nevarnosti, začne nevarnost iskati v telesu. Npr. če se tako slabo počutim, je zanesljivo nekaj z menoj narobe. Ob srčnih palpitacijah pomisli : »Kap me bo!... Zadušil se bom!.. Konec me bo!...« Ob takih interpretacijah se še bolj ustraši in reakcije telesa se še ojačajo. Pomembno je, da človek ve, kaj se z njim dogaja in da te reakcije telesa niso nevarne.

Posamezniki, ki so nagnjeni k paničnim napadom, imajo kronično tendenco, da katastrofično interpretirajo neprijetne telesne senzacije. Poleg tega stalno opazujejo svoje telo, da bi takoj opazili, če bi se pojavile kakšne neprijetne senzacije. Tako lahko že na najmanjšo spremembo znotraj telesa pretirano odreagirajo.

Paniko je možno zaustavljati takrat, ko se pojavijo prvi simptomi in to na ta način, da se pozornost iz notranjega telesnega dogajanja premakne na zunanje dogajanje. Včasih preprečimo nadaljnje napade že s tem, da razložimo pacientu, da ti niso nevarni.
Koristen je tudi eksperiment s hitrim, prsnim dihanjem, ki privede do hiperventilacije, kjer so prisotni enaki simptomi kot pri napadih panike. Tako lahko vidi, da tudi sam lahko pride do teh simptomov in da jih tudi sam lahko preprečuje z mirnim dihanjem.

VZDRŽEVALNI FAKTORJI

• Izogibanje zastrašujočim situacijam bo povečalo strah.
  Dokler se izogibamo tem situacijam ali skušamo ne misliti nanje, nam ne bo pomagalo, saj bo v nas vedno večji strah, da ne bomo nikoli kos tej situaciji.
• Anksiozen notranji govor
  Notranji monolog, ki ves čas teče v naših mislih, je pogosto zastrašujoč (npr. »Kaj pa če ne bom zmogel? Kaj pa če bom imel spet napad?...«). Take misli lahko pogosto sprožijo panični napad. Lahko se naučimo prepoznavati notranji govor, ki provocira anksioznost, ga ustavljati in nadomeščati z ustreznejšimi vsebinami.
• Napačna stališča, prepričanja
  Naš negativni notranji govor izhaja iz naših globljih negativnih stališč in verovanj o sebi, drugih in svetu.
  

Npr., če verjamemo, da nismo varni, če smo sami, bomo vedno verjeli, da mora biti kdo z nami; če verjamemo, da je svet nevaren, je težko komu zaupati; če verjamemo, da je življenje ena sama borba, bomo mislili, da je kaj narobe, če se počutimo mirno in dobro.
Spremenjena bazična prepričanja, stališča vplivajo na naš notranji govor in naše počutje.

• Zadrževanje čustev
  Zanikanje čustev jeze, žalosti, frustracije ali celo vznemirjenosti lahko privede do »prosto lebdeče« anksioznosti, ne da bi vedeli zakaj. Do olajšanja pride, če se razjezimo ali zjokamo. Ljudje z nagnjenostjo k anksioznosti se pogosto rodijo s predispozicijo, da so emocionalno bolj reaktivni in nestanovitni. Pogosto rastejo v družinah, kjer ima doseganje starševskega odobravanja prednost pred izražanjem njihovih potreb ali čustev. Kot odrasli še vedno mislijo, da je važneje doseči popolnost (perfekcionizem) ali vedno biti prijazen, kot pa izražati močna čustva. Tendenca po zanikanju globokih čustev lahko vodi do kroničnega stanja napetosti, anksioznosti. Nekatere teorije celo trdijo, da je izogibanje zunanjim nevarnostim dejansko nadomestek za globlje ležečo notranjo nevarnost - strah pred soočanjem z dolgotrajnim potlačevanjem čustev. Panika je lahko preboj takih potlačenih čustev (npr. strah pred divjimi živalmi lahko simbolizira globlje ležeči strah pred izražanjem lastne jeze ali nezadovoljitvijo potreb). Možno je, da se naučimo prepoznavati in izražati čustva ali vsaj da vemo, kaj čutimo in dovolimo čustvom neko obliko izražanja.
•  Pomanjkanje asertivnosti
  Za izražanje čustev do drugih ljudi je potrebno, da razvijemo asertiven slog v komunikaciji, ki nam omogoča izraziti sebe na direkten, jasen način. Asertivna komunikacija je ravnotežje med submisivnostjo in agresivnostjo. Velikokrat je težko vprašati ali prositi direktno, kar želimo;  bojimo se izraziti močna čustva, posebno jezo. Možno se je neposredno naučiti izražati svoje želje in čustva. 
  
• Pomanjkanje »skrbi zase«
  Skupna značilnost ljudi z anksiozno motnjo je stalen občutek ogroženosti, nevarnosti. To je posebno očitno pri agorafobiji, kjer je izrazita potreba po bližini varnega prostora ali človeka. Ta občutek ogroženosti izhaja iz različnih situacij v otroštvu, ki vključujejo zanemarjanje staršev, pretirano skrb staršev, pretirano kritičnost, alkoholizem ali druge odvisnosti staršev. Ker v otroštvu niso dobili konsistentnega in zanesljivega odnosa, čustvene nege, kot odrasli te različne oblike deprivacije izražajo kot pomanjkanje ustrezne skrbi za lastne potrebe. Nezmožni ljubezni in skrbi za sebe trpijo za nizkim samospoštovanjem in se počutijo anksiozne ali preobremenjene ob soočanju z zahtevami in odgovornostjo odraslega človeka. Pomanjkanje »skrbi zase« služi samo temu, da se anksioznost vzdržuje. Najboljša rešitev za nadomestitev prikrajšanosti iz otroštva je ta, da skušamo postati sami sebi »dobri starši«.
• Napetost mišic
  Če so naše mišice napete, se počutimo tesnobno. Napetost v mišicah ovira naše dihanje, to pa povzroča več anksioznosti. Kadar je naše telo napeto, so tudi misli bežeče. Če sprostimo mišice, se bodo tudi naše misli počasi umirile. Mišično napetost lahko zmanjšamo z redno, dnevno vadbo progresivne mišične relaksacije in telovadbe.
• Stimulanti in druge snovi v prehrani
  Stimulanti (kafein, nikotin) zvišujejo anksioznost in povečujejo občutljivost za panične napade. Kofein ni samo v kavi, temveč tudi v čaju, coca-coli, nekaterih zdravilih. Tudi sladkor in aditivi v hrani občasno povečajo verjetnost za panične napade.
• Stresni način življenja
  Vloga stresa pri nastanku anksioznosti je dvojna: kot predispozicijski faktor in kot kratkoročni vzrok. Stresni način življenja vzdržuje anksioznost. Pogostost paničnih napadov je odvisna od tega, kako dobro se dnevno soočamo s stresom.
  
• Pomanjkanje smisla ali občutka za namen
  Izkušnje kažejo, da anksioznost popusti, ko pacienti začutijo, da ima življenje smisel, namen in jasno smer, v katero se bo razvijalo. Dokler ne odkrijejo nekaj večjega od izključnega zadovoljevanja lastnih potreb, nekaj, kar daje njihovemu življenju občutek smotra, se utegnejo nagibati k občutkom dolgočasja in omejenosti, ker ne uresničujejo vsega svojega potenciala. Ta občutek omejenosti lahko predstavlja zelo plodna tla za anksioznost, fobije in panične napade (Bourne, 1995).
  

PRIKAZ TERAPIJE

PROBLEM

Pri 32-letni pacientki z visoko izobrazbo so se pred tremi leti, 1 mesec po smrti matere, začeli panični napadi. Mama je umrla iznenada za možgansko kapjo v 57 letu starosti. Od pacientkinega 15. leta se je mama zatekala v alkohol, nekaj let kasneje pa bila operirana za možgansko anevrizmo. Mamo so takrat poleg zdravnikov tudi domači pregovarjali, da bi se šla zdravit proti alkoholizmu, vendar je pitje zanikala.

SIMPTOMATIKA

Mesec dni po materini smrti so se pojavili panični napadi, tudi po trije na dan. Hodila je na zdravniške preglede, od splošnega zdravnika do specialistov (vse bp.), na koncu jo je pregledal še psihiater in postavil diagnozo paničnih napadov. Dobila je zdravila, napadi so se umirili, vendar je ostajal strah, da se bodo ponovili, ko bo prenehala z zdravili. Po skoraj treh letih je prišla v vedenjsko - kognitivno terapijo.

Najbolj izrazito se je simptomatika izražala na FIZIOLOŠKEM nivoju: razbijanje srca, dušenje, vrtoglavice, drhtenje, tresenje, šibke noge (kot hrenovke), drevenenje lic (parestezije), depersonalizacije, derealizacije.

Na EMOCIONALNEM nivoju: strah, anksioznost, depresija, panike, fobije.

KOGNITIVNO: pričakovanje nevarnosti, katastrofe, izguba kontrole (»Kap me bo!«, »Znorela bom!«, »Konec me bo!«).

VEDENJSKO: izogibanja.

Pacientka je dobila diagnozo anksioznosti, in sicer PANIČNA MOTNJA z agorafobijo po kriterijih ameriškega psihiatričnega združenja DSM-III-R (APA,1987).

Že takoj na prvi seansi je bil pacientki predstavljen kognitivni model paničnih napadov in razdelan strah pred smrtjo.  Identificirane so pacientkine

1. senzacije, simptomi,
2. katastrofična interpretacija simptomov,
3. slike, emocije.
   

Povezane so misli in prepričanja s pojavom panike. Prepričanja pri paničnih napadih vključujejo:

1. teme o ranljivosti pacientke (»sem občutljiva«);
2. o eskalaciji simptomov (»simptomi se bodo krepili, dokler ne bom ...«); 
3. pacientkino nemoč, da si pomaga (»ne morem kontrolirati svojih simptomov«).
   

                                                                                              (infarkt, kap)

Bistvo tega modela je: zaradi napačne interpretacije normalnih fizioloških pojavov v organizmu pride do strahu pred smrtjo. Potrebno je pretrgati povezavo med telesnimi simptomi in katastrofičnimi mislimi.
Pacientka se je precej pomirila, ko je izvedela, da ti napadi niso nevarni:

1. panični napad ne povzroči zastoja srca ali kapi,
2. panični napad ne povzroči zadušitve ali zastoja dihanja,
3. panični napad ne povzroči omedlevice (razen v redkih primerih eritrofobije - strah pred krvjo),
4. panični napad ne povzroči izgube ravnotežja, kljub neprijetnemu občutku vrtoglavice,
5. ljudje ne padejo ali nehajo hoditi zaradi »šibkih nog« med paničnim napadom,
6. med paničnim napadom ljudje ne izgubijo razuma in se jim ne »zmeša«,
7. med paničnim napadom človek ne izgubi nadzora nad sabo (Bourne, 1995).
   

Predstavljen ji je tudi splošni kognitivni model: da misli oz. percepcija dogodkov vplivajo na človekove emocije in vedenje. Seznanila sem jo z načinom dela v vedenjsko kognitivni terapiji, ki vključuje aktivno udeležbo pacienta (skupno planiranje; domače naloge). Sestavni del te terapije je tudi edukacija pacienta o njegovi bolezni oz. težavah in načinu reševanja teh.

Pokazano ji je trebušno dihanje, ki je učinkovita prva pomoč pri paničnih motnjah.

Dogovorili sva se za domačo nalogo:

• 3- krat na dan učenje trebušnega dihanja najprej v ležečem položaju, (najlažje), nato še sedečem in stoječem - pri raznih opravilih,
• redna telesna aktivnost,
• dnevno beleženje telesne anksioznosti (na skali od 0-100 %).
  

Pri pacientki sta bili izraženi obe vrsti anksioznosti: telesna in kognitivna, vendar so bili prvi ukrepi usmerjeni bolj na telesni del in uporabljene predvsem vedenjske tehnike (za začetek učinkovitejše in dobra podlaga za kognitivne).

Na naslednji seansi sva najprej pregledali domačo nalogo. Analizirali sva rezultate dnevnega beleženja anksioznosti, iskali »tipična odstopanja« (npr. zvišanje anks. zjutraj ob odhodu v službo) in iskali miselne vsebine ob teh dogodkih. Na ta način naj bi pacientka začela povezovati negativne, katastrofične misli in svoje anksiozno razpoloženje. Katastrofične misli povzročajo in vzdržujejo anksioznost.

2. seansa: Na drugi seansi sva se posvetili progresivni mišični relaksaciji (PMR). Namen relaksacije je bil v prvi vrsti znižanje telesne anksioznosti, kasneje pa naj bi se učinki prenašali tudi na misli. Če je sproščeno telo, so običajno sproščene tudi misli. Preko relaksacije se je pacientka učila povezovati napetost v telesu s takojšnjim razbremenjevanjem te napetosti. Za domačo nalogo je ob pomoči kasete vadila relaksacijo 2-krat na dan.

Relaksacija je bila tudi uvod v sistematsko desenzitizacijo, kjer se je v sproščenem stanju postopoma izpostavljala zastrašujočim situacijam.
3. seansa. V treh letih so se pri pac. strahovi (po principu generalizacije) razširili na nove situacije in prostore (agorafobija). Zastrašujočim situacijam se je začela izogibati, s tem pa ravno ojačevala strahove in v sebi utrjevala prepričanje, da so te situacije nevarne. Strahove sva razdelili po področjih in se jih postopoma lotevali.

Med prvimi sva hierarhično razdelali problem VOŽNJE z avtomobilom. Začeli sva z manj problematičnimi situacijami (označena stopnja strahu) in nadaljevali do tistih, ki so bile za pacientko najbolj ogrožujoče:

	jutranja vožnja z avtom v službo	(30%)
	tunel, nemestna vožnja	(40%)
	vožnja poleti (vroče - kap)	(45%)
	obvoznica	(50%)
	kolona - možnost umika	(40%)
	- ni možnosti umika	(60%)
	vožnja z avtom po mestu po službi	(65%)
	avtobus do postaje (brez umika)	(70%)
	vožnja sopotnika	(85%)

Pacientka si je s pomočjo distraktorjev (štetje, glasba, pozitivne vsebine...) pomagala v neprijetnih trenutkih vztrajati v stresnih situacijah.

Na 4. seansi je povedala, da je prenehala z jemanjem zdravil. Ugotavljala je, da se je izogibala tistim situacijam, za katere je že v naprej mislila, da jim ne bo kos. Od nekdaj je hotela imeti kontrolo nad stvarmi in dogajanjem. Po materini smrti pa se je »vse obrnilo na glavo«, imela je občutek, da ne more na nič vplivati, da ni nič odvisno od nje. Počutila se je kot »v krču«. Včasih je na življenje gledala bolj optimistično: »Bo že nekako šlo.«, po smrti matere pa: »Nič ni. Nič se ne da narest.«, » Pa smo le preživeli dan.« Začela je govoriti o mami, njunem odnosu, svojih občutkih do nje (proces žalovanja). Odkrila je, da se anksioznost ni začela pojavljati po materini smrti, temveč že veliko prej, v času odraščanja, ko se je srečevala z maminim alkoholizmom.

Na 5. seanso je prišla nekoliko vznemirjena, ker so se čez vikend spet pojavile izrazitejše srčne palpitacije. Bila je na morju (kjer se je pojavil prvi napad pred 3. leti) in pila črno kavo, ki ji je vzdražila avtonomni živčni sistem. Njene misli so bile spet katastrofične: »Kaj je spet narobe!... Tega ne bo nikoli konec!«. Na seansi se je z eksperimentom hiperventilacije prepričala, da tako stanje vznemirjenja ni nevarno, da ga lahko prikliče sama v vsakem trenutku, da pa ga z mirnim dihanjem lahko tudi sama pomiri. K paničnim napadom lahko pripomorejo tudi neizražena čustva (predvsem jeze in žalosti), zato sem pacientko podpirala v izražanju čustev do mame.

6. seansa. Pacientka je prinesla spomine na nekatere dogodke iz mladosti (po 15.letu) in se ponovno srečala z znanimi občutji tesnobe, negotovosti, ki so jo pogosto spremljali ob liku čustveno nezanesljive matere. »Nikoli nisem vedela, kaj me bo čakalo doma. Mamino razpoloženje se je stalno spreminjalo.« Povezovali sva stare in nove dogodke in analizirali, kako so se formirale njene težave, kako se je iz nekonsistentnega odnosa naučila potlačevati in zanikati čustva.

Na 7. seansi je jasno izrazila izboljšanje stanja. V pacientkinih mislih (tehnika kognitivne restrukturacije) so se pojavile nove vsebine: »Vse mi gre lepo od rok.« (Zadovoljstvo 85%.). »Verjamem, da bo tega konec!« je nakazala svojo pozitivno naravnanost do sveta in prihodnosti. Redno je beležila negativne in iracionalne misli (Dnevno beleženje disfunkcionalnih misli - DBDM), o katerih sva se potem skupaj pogovarjali. Tudi pri relaksaciji so se kazali že prvi učinki. Prepoznavala je prve znake napetosti (največkrat v službi) in jih skušala odpravljati, še preden bi se kumulirali.

8. seansa. S kognitivno restrukturacijo (in tehniko sestopanja) sva vse bolj odkrivali pacientkine bazične misli in prepričanja do sebe. V zadnjih 3 letih so se ponovno aktivirala in ojačala stara, depresivna stališča do sebe: »Nemočna sem. Nesposobna sem. Zapuščena sem.« Ob vsaki izrazitejši spremembi razpoloženja se je pacientka ustrašila, »da gre spet dol«. Tudi v stresnih situacijah so se še pojavljale anksiozne misli: »Kaj če se spet ponovi!«, vendar sva redno ponavljali in utrjevali pozitivna stališča.

9. seansa. Ob pac. izjavi: »Nevarnost ne preti več tako«!, sva ugotavljali, da verjetno ne gre za objektivno spremembo okolja, ampak za njeno percepcijo, ki izhaja iz njenega boljšega počutja. (»Če se jaz dobro počutim, je tudi svet lepši in prihodnost svetlejša.« - generalizacija). Ko se je soočala s svojimi strahovi in svetom, je videla, da niso tako veliki, kot si je mislila, in da svet tudi ni ena sama nevarnost, kot se ji je v zadnjem času zdelo.

10. seansa. S tem, ko je postajala samostojnejša in svobodnejša v premikanju, jo je vse bolj motila odvisnost od partnerja, ki se je utrdila v zadnjih  3 letih. »Stalno bi rabila nekoga ob sebi«, je nejevoljna ugotavljala, saj ga je večkrat na dan klicala v službo. Razmišljali sva, ali potrebuje partnerja zato, ker se sama ne more soočati s težavami, ali zato, ker je lepo biti z nekom. Predelovali sva stresne situacije, v katerih ji je bilo sicer tesno, vendar jih je zmogla premagati sama. Ob takih »podvigih« je bila zadovoljna s sabo in se je tudi pohvalila.

11., 12., 13. seansa. V nadaljnih seansah sva ugotavljali, koliko so tudi pri njej prisotna posamezna prepričanja, ki so tipična za anksiozne osebe:

• pretirana zaskrbljenost (če je nekaj nevarno ali zastrašujoče, je potrebno o tem stalno misliti in skrbeti);
• visoko samo-pričakovanje (osebni perfekcionizem); prepričanje, da mora biti oseba popolnoma kompetentna in imeti visoke dosežke, da jo cenijo;
• tendenca k katastrofiziranju; izenačevanje predpostavk z dejstvi;
• izogibanje problemom; ideja, da je lažje in boljše se izogibati problemom, kot pa se z njimi soočati;
• nemoč, pasivnost; prepričanje, da preteklost določa sedanje občutke in vedenje in da se nič ne da narediti;
• potreba stalne kontrole nad vsem, kar se dogaja;
• potreba za odobravanjem; prepričanje, da je nujno biti sprejet in ljubljen od vseh pomembnih ljudi;
• prepričanje, da je svet nevaren, če se mu neodvisno zoperstavljamo (sigurnost, varnost pa se zagotavlja le z ekstremno previdnostjo ali prisotnostjo ljubljene osebe);
• generalizacija dražljajev, ki se percepirajo kot nevarni (npr.na zvok sirene oseba vidi sliko povoženega otroka);
• zmanjšana sposobnost logičnega rezoniranja v zvezi z zastrašujočimi mislimi (vsi zaključki gredo v korist anksioznih misli) (Živčič, 1990);
• zamisel, da je grozno in katastrofalno, kadar se stvari ne odvijajo tako, kot bi želeli, namesto ideje, da je sicer slabo, ker ne gredo stvari, kot bi bilo treba, in da je treba poskusiti, da se situacija spremeni ali privede pod kontrolo. (Ellis, po Krizmanič, 1985)
  

Ugotavljava, da so tudi zanjo značilne tipične kognitivne napake, ki pripeljejo do precenjevanja nevarnosti:

1. precenjuje možnost javljanja nevarnosti,
2. precenjuje velikost nevarnosti,
3. podcenjuje lastne obrambne možnosti,
4. podcenjuje možnost pomoči drugih. (Živčič, 1990)
   

14. seansa. Čas poletnih počitnic se je približeval. Na tej točki sva večkrat ozaveščali prepričanje, da je probleme potrebno reševati, ne pa se jim izogibati. Pacientkin stari mehanizem je bil, da je ignorirala težave, in se vedla, kakor da jih ne bi bilo. Ob prepoznavanju lastnih pomanjkljivosti je postajala tolerantnejša do mame in do sebe, mamo je začenjala gledati bolj celostno, ne več tako črno-belo. Glavni del seanse je bil posvečen čustvom. Po prebrani psihološki literaturi je razmišljala o sebi, kako se je v mladosti naučila zanikati in potlačevati čustva. »Naredila sem si zid okoli sebe, da ne bi preveč bolelo«.

Na kognitivnem modelu depresije sva pogledali, kako so se stara čustva in prepričanja ob kriznem dogodku (smrti matere) spet aktivirala.

BAZIČNA PREPRIČANJA
NESPOSOBNA SEM
NEMOČNA SEM
ZAPUŠČENA SEM
NIMAJO ME RADI

15. seansa. Na zadnji seansi sva pogledali, kaj je bilo v času terapije doseženo in kaj ji je največ pomagalo. Med najpomembnejšimi stvarmi je naštela:

• ukrepe na prvi seansi (razlaga motnje; dihanje kot prva pomoč),
• opustitev zdravil,
• da se ji je »slika« mame zaokrožila v celoto (da je zagledala tudi tisti pozitivni del mame, ki ga je v zadnjih letih pozabila),
• da si ne pusti se »zabetonirat«, da lahko izraža svoja čustva,
• da loči vznemirjenje od panike.
  

Pacientka se je zavedala svojega pretiranega dojemanja ogroženosti, zaradi katerega se je sprožala anksioznost. Povečala je svojo samoučinkovitost, sposobnost soočanja v stresnih situacijah. Prepričanost v lastno učinkovitost ublaži doživljanje ogroženosti in s tem tudi anksioznost. Na oceno samoučinkovitosti pa vplivajo tudi izkušnje. Če človek percepira situacijo kot nevarno in se z njo uspešno sooča, se njegov občutek samoučinkovitosti poveča. Če pa se ogne taki situaciji, se anksioznost trenutno zmanjša, dolgoročno pa ne zmanjša percepcije ogroženosti in ne doživlja samoefektivnosti. Izogibanje tako deluje kot podkrepitev za bodoča izogibanja v podobnih situacijah. S stalnim ponavljanjem izogibanja v problematičnih situacijah se sčasoma zniža samoučinkovitost in poveča anksioznost.

Po počitnicah se je terapija nadaljevala v drugi del, kjer so bili postavljeni novi cilji (redefinirani).

ZAKLJUČEK

Opisan je primer uspešno opravljene terapije PANIČNE MOTNJE z agorafobijo. Potekala je enkrat tedensko po eno uro.
Več stvari je bilo v prid terapije:
Pacientka je izobražena, inteligentna, visoko motivirana, senzibilna, zanesljiva, osebnostno urejena (brez patologije osebnosti). Redno je delala domače naloge in se držala dogovorov. V prvih seansah je bil večji poudarek na vedenjskih tehnikah (self-monitoring; relaksacija; telovadba), kasneje pa bolj na kognitivnih (imaginacija; DBDM; distraktorji). Predstavljen je bil le prvi del terapije, ki je bil usmerjen predvsem v terapijo panične motnje in fobij, drugi del pa še teče in je bolj usmerjen v »staro« simptomatiko, bolj v razloge, ki so pripeljali pacientko do takih težav (izražanje čustev, skrb za sebe, iskanje »notranjega otroka«, samopodoba, spreminjanje bazičnih stališč v odnosu do sebe in sveta). V mladosti si je pacientka ustvarila prepričanje: »Nič ne misli na težave, pa jih ne bo.« Zaradi takih bazičnih prepričanj je terapija prišla do mrtve točke, predvsem na kognitivnem nivoju se je pojavil »blok«. Ko je spremenila staro stališče in ga zamenjala z novim, da je ne samo potrebno, temveč nujno razmišljati o stvareh, ki imajo važno vlogo v našem čustvenem življenju, so misli zopet stekle.
Po končanem prvem delu je pacientka navajala »generalno« izboljšanje stanja. Včasih ji je še šlo čez misli: »Ali se bo spet začelo!«, vendar vse redkeje in brez večjega emocionalnega naboja. Pacientka je bila zadovoljna, »ko so se začele številke ponavljati« (stopnja sproščenosti), kar je pomenilo stabiliziranje počutja.



VIRI:

Beck, A.T.; Emery, G. (1985). Anxiety Disorders and Phobias,A Cognitive Perspective, New York, Basic Books.
Biro, M. (1990).Kognitivna psihoterapija, v: Praktikum iz kognitivne i bihevioralne terapije III, Zagreb, Društvo psihologa Hrvatske.
Bourne, E.J. (1995). The Anxiety & Phobia Workbook, Oakland, New Harbinger Publications.
DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition.(1994). Washington, APA.
Greenberg, R.L. (1992). Panic Disorder and Agoraphobia, v: Scott et al. (ur.), Cognitive Therapy in Clinical Practice, London/New York, Rutledge.
Hawton, K. et al. (Ur.) (1989). Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. Practical Guide, Oxford, Oxford Medical Publications, 52-96.
Kaplan, H.I. ; Sadock, B.J.(1991). Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences - Clinical psychiatry, Sixth Edition, Baltimore, Williams & Wilkins, 394-398.
Krizmanič, M. (1985). Teorijske osnove racionalno-emocionalne terapije, v: Praktikum iz kognitivne i bihevioralne terapije II, Zagreb, Društvo psihologa Hrvatske.
Salkovskis, P.M. (1992). Obsessions and Compulsions, v: Scott et al. (ur.): Cognitive Therapy in Clinical Practice, London/New York, Rutledge.
Živčič, I. (1990). Kognitivno-bihevioralni tretman anksioznosti, v: Praktikum iz kognitivne i bihevioralne terapije III, Zagreb, Društvo psihologa Hrvatske.

Doris Adamčič Pavlovič spec. klin. psih., psihoterap., vedenjsko kognitivna terapevtka

Izvirni članek:
Adamčič Pavlović, Doris: Panična motnja v: Prispevki iz vedenjsko kognitivne terapije, Zbornik1, Društvo za vedenjsko in kognitivno terapijo, Ljubljana,  Svetovalni center za otroke, mladostnike in starše, 2004.