Doris Adamčič Pavlovič spec. klin. psih., psihoterap., vedenjsko kognitivna terapevtka

Monika Harris (1994) razume terapevtsko delovno zvezo (v nadaljevanju TDZ) kot povsem specifično zvezo v našem življenju:
»Terapevtski odnos ni enak kateremukoli odnosu. V upanju, da bi dosegli olajšanje življenjskih problemov, oseba izraža svoje bolečine, grenke spomine, strasti skoraj popolnemu tujcu. Terapevtski odnos je začasen in nerecipročen in ne ustreza tradicionalnim normam, ki vodijo naše druge interakcije z ljudmi.«

• avtoritativen – neavtoritativen
• direktiven – nedirektiven
• strukturiran – nestrukturiran
• prijateljski – profesionalen
• aktiven – pasiven
• humoren – zadržan
• istega spola – drugega spola
• didaktičen – nedidaktičen
• ekspresiven - kontroliran
• izraža upanje – previdno zadržan.
  

Individualne razlike v pacientovih pričakovanjih do terapevtskega odnosa so odvisne od več medsebojno prepletajočih se faktorjev: od temperamenta, resnosti bolezenskih simptomov, inteligence, sociokulturnih vplivov, prejšnjih izkušenj s terapijo, socialnih veščin in bazičnih prepričanj.

Kaj pa so izpostavila različna znanstvena proučevanja o TDZ?
Nekaj jih lahko najdemo v zadnjih obdobjih:

• Beck et al.(1979) je razlagal, da TDZ sestavljajo:

1. terapevtove značilnosti (pristen, sprejemajoč, topel, empatičen);
2. terapevtske interakcije (bazično zaupanje, pomembnost zveze);
3. terapevtsko sodelovanje (dobiti osnovne podatke, osnovne bazične predpostavke);
4. transferne in kontratransferne reakcije.

• Rogers (1957) je poudaril pomen sprejetosti, pozitivno gledanje in empatijo v terapevtskem procesu.
  
  

• Orlinsky et al. (1994) so pregledali 2300 empiričnih študij in zaključili:

• kvaliteta in stopnja pacientovega sodelovanja v terapiji je najpomembnejša determinanta izida terapije.
• TDZ je pomemben posrednik v procesu in izidu interakcije.
• Gledano s pacientove perspektive, so toplina, empatija, pozitivna vez s terapevtom, najbolj povezane z rezultatom terapije.
• Terapevt ima kontrolo nad tem, kako se približati in zaposliti pacienta. Terapevt prispeva k uspešnemu odnosu z vključitvijo empatičnih, sodelujočih interakcij, ki vsebujejo znanja, veščine o potencialni intervenci.
  

• Bordin (1979) konceptualizira terapijo kot integracijo: splošnih faktorjev odnosa, terapevtskih tehnik in procesa interakcije.
  
  TZ predstavljajo tri komponente:
  
  • emocionalna vez med pacientom in terapevtom,
  • soglašanje o nalogah v terapiji,
  • soglašanje o ciljih in rezultatih v terapiji.
    
    

• Beck, Freeman, (1990), Linehan (1993) so več namenili temi kontratransfera v kognitivni terapiji (v nadaljevanju KT) z razvojem specifične terapije za bolj kronične probleme, kot so osebnostne motnje.S podaljševanjem trajanja terapije in z naraščanjem pomembnosti terapevtskega odnosa samega kot mehanizna za terapevtske intervence in spremembe, se je začelo več govoriti o TDZ. Klub temu pa so ugotavljali, da trajanje ne more biti odločilno pomembno za terapevtsko zvezo, posebno ko pomislimo na spremembe velike intenzitete, a kratkega trajanja (npr. v terapiji panične motnje).

Številni teoretiki so kognitivnim terapevtom očitali mehanicističen in tehničen pristop ter zanemarjanje močnega orodja za terapevtske spremembe (Jacobson, 1989; Mahoney, 1988).

• Safran in Segal (1990) sta menila, da pomanjkanje pozornosti do terapevtskega odnosa škodljivo vpliva na prakso. Poudarila sta, da je kvaliteta TDZ pomemben napovedovalec izida terapije ter glavni in odločilni faktor za učinkovito in trajno spremembo.
  
  
  • Tehnični faktorji in faktorji odnosa so medsebojno odvisni deli znotraj posameznega procesa terapije.
  • Interpersonalne interakcije so okvir, v katerem dobijo tehnike pomen in učinkovitost.
    

• Layden, Newman, Freeman, Morse (1993) so podrobneje obrazložili kontratransfer v kognitivni terapiji (KT):

»Kontratransfer pomeni celostnost terapevtovih odgovorov na pacienta, ki vključujejo avtomatske misli, bazična prepričanja ali sheme, emocije, akcije, namene in tako dalje.« Omenili so tudi, da obstajajo bolj vidni, opazovanju dostopnejši, in manj vidni vidiki kontratransfera.

Ta koncept je že bolj skladen s teoretičnimi izhodišči KT, vendar še vedno temelji na teoretičnih konstruktih, ki izhajajo iz psihodinamske teorije. Klasični analitski termini poudarjajo zavedne in nezavedne vidike, kognitivna terapija pa se ukvarja le s tistimi procesi, ki so dostopni empiričnemu preverjanju in se skuša izogniti psihoterapevtskemu misticizmu. Nezavedni intrapsihični procesi, potencialno nedosegljivi, so v nasprotju z osnovnimi principi KT (Clark,1995).


Osnovni teoretski principi KT so naslednji in najtesneje vplivajo ter določajo TDZ:

1. KT temelji na stalno se razvijajočem kognitivnem oblikovanju specifičnega problema. Terapevt od prve seanse naprej konceptualizira pacientove podatke v trojni sistem (misli, čustva, vedenje). Kognitivna konceptualizacija vključuje pacientove aktualne probleme, kako so se razvijali, kako se vzdržujejo, katere disfunkcionalne misli in prepričanja so povezana z njim, katere emocije, vedenja sledijo tem razmišljanjem. Terapevt predstavi ta koncept pacientu in ga uči, da sam prepoznava svoja doživljanja skozi kognitivni model.
   
   
2. KT zahteva močno terapevtsko zavezništvo. Od prve seanse naprej usklajujeta pričakovanja do terapije. Pacient se bolje počuti, če ima jasno sliko o tem, kaj lahko pričakuje od terapije, kakšna je njegova odgovornost, kako se kaže terapija med potekajočo seanso in kako med celotnim tretmajem. Pomembni cilji na začetku so vzpostavljanje stika, sodelovanja in zaupanja. Terapevt to dosega skozi izražanje empatije, topline, skrbi, spoštovanja in kompetentnosti. Terapevt pazljivo posluša, izraža zanimanje za pacientove težave, občasno povzame misli, občutke, nudi oporo, posreduje ob besednih ali nebesednih znakih zastoja, na koncu vsakega srečanja prosi pacienta za povratno informacijo, da se prepriča, ali se pacient počuti razumljeno. Prav tako lahko prosi pacienta, da povzame vsebino, ali pa to naredi sam. Pacienti z osebnostno motnjo zahtevajo veliko več napora pri izgradnji terapevtskega odnosa.
   
   
3. Predvideva aktivno sodelovanje in udeležbo pacienta. Terapevt in pacient delujeta kot tim, skupaj odločata, kaj bosta počela na srečanju, kako pogosto se bosta dobivala, kaj bo domača naloga. Na začetku je terapevt bolj aktiven in uči pacienta reševanja problemov (samopomoči) skozi kognitivni model, tako da pacient postopoma sprejema vse več aktivnosti in odgovornosti za reševanje svojih problemov. Tudi seanse se postopoma redčijo od enkrat tedensko do enkrat mesečno in redkeje, da se pacient pripravlja na zaključek terapije in možen recidiv. Po zaključku terapije naj bi se pacient oglašal na po-terapevtske seanse (»booster session«) po približno treh, šestih in dvanajstih mesecih.
   
   
4. KT je ciljno usmerjena in osredotočena na problem. Pacient našteje konkretne probleme, nato naredita s terapevtom načrt in določita kratkoročne in dolgoročne cilje. Pacient se nauči prepoznavati svoje misli, stališča, prepričanja, jih logično testirati ter nato spreminjati. S spreminjanjem misli lahko spreminja svoje razpoloženje in vedenje.
   
   
5. KT je usmerjena v sedanjost, v prepoznavanje aktualnih problemov, lahko pa posega tudi v preteklost. To je ustrezno takrat, kadar pacient izkazuje želje, potem ko delo na aktualnih problemih ne prinese željenih rezultatov, ali kadar je potrebno spoznati, kako so se disfunkcionalne misli razvijale in kako vplivajo na pacienta danes.
   
   
6. KT je edukativna. Cilj je naučiti pacienta, da postane sam svoj terapevt in je sposoben preprečiti ponovni izbruh motnje. Terapevt ga pouči o naravi in poteku motnje, o procesu terapije, pomaga mu zastaviti cilje. Pacient beleži simptome, misli, čustva in tako dobiva povratne informacije o svojem napredku.
   
   
7. KT poskuša biti čim krajša, njen cilj je ublažitev ali odprava simptoma ter preprečevanje vrnitve bolezni. Pri pacientih z osebnostno motnjo je terapija dolgotrajnejša, lahko traja nekaj let.
   
   
8. Seanse so strukturirane, da se osredotočita na res pomembne stvari in tako najbolj učinkovito izkoristita čas. Običajni elementi kognitivne seanse so: kratek pregled prejšnje seanse, določanje dnevnega reda, pregled razpoloženja, domače naloge, cilji, nova domača naloga, povzetek, povratna informacija.
   
   
9. KT uči pacienta prepoznati, si razložiti in odgovoriti na njegove disfunkcionalne misli in prepričanja. V konkretnem problemu poišče svoje iracionalne misli in jih preverja na ta način, da ugotavlja racionalne dokaze za in proti tem mislim. Preko »Sokratovskih spraševanj« lahko prihaja do globljih, temeljnih prepričanj o sebi, svetu, ljudeh.
   
   
10. KT uporablja veliko tehnik za spremembo misli, razpoloženja in vedenja. Poleg osnovnih kognitivnih tehnik (Sokratovsko spraševanje, vodeno odkrivanje) se poslužuje tudi tehnik iz drugih terapevtskih šol ( vedenjske, geštalt terapije).
    

Ti osnovni principi se uporabljajo za vse paciente. Terapija pa se zelo razlikuje in je prilagojena posameznemu pacientu, naravi njegovih težav, njegovim ciljem, sposobnosti navezovanja na terapevta, motivaciji za spremembo, njegovim prejšnjim izkušnjam s terapijo in njegovim preferencam. Poudarek v terapiji pa je odvisen od pacientovih posebej izraženih težav (J.S.Beck,1995).

Cilj KT je narediti terapevtski proces čim krajši in čimbolj razumljiv pacientu. Terapevt se trudi, da uporablja razumljiv jezik, prilagojen pacientovi stopnji razumevanja. Vemo, da je psihološki jezik lahko človeku tuj, nenaraven in včasih je težko jasno posredovati zapletena psihološka dogajanja.

Diagnostični pregled na začetku terapije določa vrsto kognitivne terapije in je pomemben za planiranje terapevtskih aktivnosti. Potrebno je izvedeti, če pacient jemlje zdravila, uživa alkohol, droge…Če je pacient nagnjen k suicidu, se morajo cilji in seansa modificirati, prioriteto imajo vse nevarnosti, ki grozijo pacientu.

• Clark (1995) razlaga neustreznost uporabe klasičnih analitskih terminov (transfer, kontratransfer) v KT, ker so v nasprotju s temeljnimi principi KT, in sicer v naslednjih točkah:

1. KT se usmerja na aktivacijo, modifikacijo komponent, ki jih lahko konceptualizira v bolj dosegljive strukture, čeprav veliko kognitivnih terapevtov priznava pomembno vlogo nezavednih procesov v človekovem vedenju. Analitska terapija zmanjšuje aktivno vlogo pacienta pri konstruiranju realnosti s podkrepljevanjem, utrjevanjem pasivnih, nezavednih in potencialno nedostopnih komponent.
   
   
2. Kognitivne vsebine so primarni mediatorji k emocijam in vedenju, poudarjajo vzajemno delovanje, interakcijo med emocijami, kognicijami in vedenjem. V psihodinamski terapiji je velik poudarek na primarnosti emocij, kar pa zamegljuje sliko konteksta.
   
   
3. KT obravnava ozaveščene kognicije. Priznava, da so nezavedne kognitivne vsebine pomembne za razumevanje posameznika, ne strinja pa se s hipotezo, da tvorijo osnovo za psihopatologijo.
   
   
4. Psihodinamska teorija povzdiguje emocionalno procesiranje in mu daje centralno vlogo v procesu človekovih sprememb, v KT pa so središče sprememb kognicije, ki pa so najbolj dostopne v obdobjih emocionalne aktivacije.
   
   
5. Psihodinamska terapija prestavlja center od tukaj in sedaj v preteklost pri razlaganju in razumevanju emocionalnih motenj in psihopatologije. Delno je to res, vendar analitični pristop vidi transferne reakcije kot temeljne pri razvoju konfliktov in travmatskih dogodkov. V KT so pretekli zgodovinski in razvojni dogodki res zelo pomembni za pacientovo kognitivno konceptualizacijo, vendar pa imajo prednost simptomatske spremembe in napredek v terapiji, ki je odvisen od tekočih kognitivnih sprememb.
   

• Leahy (2001) priznava sam pojem kontransfera in ga razume kot enega najbolj uporabnih orodij pomoči v terapiji, skozi katerega ima terapevt okno v pacientov realen svet (npr.:če pacient razvrednoti terapevta, potem zelo verjetno razvrednoti tudi druge ljudi). Delo v terapiji je težko, nagrajujoče, lahko tudi zastrašujoče. Terapevt ne aplicira samo tehnik in konceptualizira problema, temveč aplicira SEBE. Noben terapevt se ne more ogniti kontratransferu. Da terapevt razume svoje omejitve, odpore na spremembe, proučuje pacienta in sebe oz. kako pacientovo vedenje vpliva na terapevtov kontratransfer. Terapevt prepoznava svoje avtomatske misli, stališča, prepričanja o sebi, pacientu in terapiji. Vsak terapevt ve, da lahko bolje dela z nekaterimi pacienti kot z drugimi. Kaj torej določa ta odnos? Leahy meni, da terapevtove sheme, stališča v kontratransferu določajo, kako dobro terapevt opravi z dimenzijami odporov: validacijo, moralo, shemami samokonsistentnosti in tveganja averzij. Večino terapevtov vodijo altruistični motivi pri delu. Obstajajo pa seveda še drugi motivi: želja biti potreben nekomu, zaželjen, želja po moči, kontroli, emocionalnen »voyerizmu«, želja po izkušnjah drugih ljudi ali intenzivnimi čustvi, prestiž, denar, potreba po »popraviti«, potreba biti dober človek, biti občudovan. Marsikateri kognitivni terapevti so navdušeni nad to terapijo, ker jim daje občutek kompetentnosti, superiornosti in očitne učinkovitosti.

• Goldfried&Hayes,(1989); Golfried&Newman,(1992) so kot alternativo transferu-kontratransferu postavili nov konceptualni okvir - sistem terapevtskih prepričanj (STP). Konceptualno in teoretično naj bi bil bolj skladen s temeljnimi principi KT in naj bi nudil več možnosti za terapevtske intervence in spremembe. Ta sistem vključuje terapevtski odnos na dveh nivojih: bolj ozaveščene kognicije so prepoznane v obliki avtomatskih misli in njim pripadajočim prepričanjem, predpostavkam, kot drugo vključuje tudi manj dostopne kognicije, kot so bazične kognitivne strukture in pod njimi ležeče sheme. Ta okvir daje terapevtu vpogled v:

1. pacientova (in terapevtova) prepričanja, verovanja, predpostavke in avtomatske misli o terapevtskem procesu;
2. bazične kognitivne strukture in z njimi povezane sheme;
3. pacientove (in terapevtove) eksplicitne in implicitne emocionalne in vedenjske odgovore;
4. prepoznavanje specifičnih ciljev za doseganje produktivnih terapevtskih rezultatov.
   

Ob takem odprtem odkrivanju pacientovih in terapevtovih prepričanj se pravočasno odkrivajo odpori in na ta način maksimalno vpliva na TDZ kot najučinkovitejše orodje za spremembo v terapiji.

Z natančno konceptualizacijo in organizacijo kliničnega materiala so ustvarjeni pogoji za konstruktivne, dolgotrajne in poglobljene spremembe na različnih nivojih.

Koncept STP zagotavlja:

1. da je pacient aktiven udeleženec pri definiranju realnosti,
2. ustrezne in dostopne kognicije,
3. kognicije kot bistvene za terapevtske spremembe,
4. priložnost za prepoznavanje vloge skritih prepričanj in njihovo preoblikovanje,
5. sedanji časovni okvir (tudi skrita prepričanja in sheme so obravnavane v terminih sedanjih, aktualnih disfunkcij).
   

Na koncu lahko zaključimo, da kljub temu, da različna proučevanja poudarjajo različne vidike terapevtske delovne zveze, se vendarle strinjajo glede bistvenih stvari o vprašanju terapevtske delovne zveze:

1. Terapevtski odnos in terapevtske tehnike niso nekaj ločenega, temveč integrirana vidika posameznega procesa
2. Kvaliteta pacientovega sodelovanja je ključna za izid terapije.
3. Terapevtov topel, empatičen odnos igra pomembno vlogo pri ustvarjanju učinkovite zveze, ki povratno vpliva na pacientovo sodelovanje.
4. Stopnja pozitivne komplementarnosti med terapevtom in pacientom igra na področjih kontrole in zavezanosti pomembno vlogo.
   

VIRI

Alford, B. A. (1997). The Integrative Power of Cognitive Therapy. New York: The Guilford Press.
Beck, A.T., Rush, A., Shaw, B. in Emery, G. (1979).Cognitive therapy of depression. New York: The Guilford Press.
Beck, A. T. in Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: The Guilford Press.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy, Basics and Beyond. New York: The Guiford Press.
Leahy, R. L. (2001). Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. New York: The Guilford Press.
Rudd, M. D., Joiner, T. (1997). Countertransference and the Therapeutic Relationship: A Cognitive Perspective. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quaterly,11 (4), 231 – 250.
Wright, J. H., Davis, D. (1994). The Therapevtic Relationship in Cognitive- Behavioral Therapy: Patient Perceptions and Therapist Responses. Cognitive and Behavioral Practice,1, 25-45.


Doris Adamčič Pavlovič spec. klin. psih., psihoterap., vedenjsko kognitivna terapevtka

Izvirni članek:
Adamčič Pavlovič, Doris: Terapevtska delovna zveza v vedenjsko kognitivni psihoterapiji
v : Agresivnost / 8. Bregantovi dnevi,  Ljubljana, Združenje psihoterapevtov Slovenije, 2004, str. 315-323 (psihoterapija, KVT)
COBISS.SI-ID............ : 18533081