Na antidepresive se ne moremo navaditi Antidepresivi so v zdravljenje depresije prinesli resnično velik napredek. Ta je zlasti zaznaven v zadnjih letih, ko so na trg prišla zdravila z manj neželenimi učinki in jih bolniki lažje prenašajo. A medtem ko antidepresive psihiatri močno čislajo, je laična javnost do njih še vedno pogosto zadržana. Zakaj jih prvi zagovarjajo in zelo spodbujajo v zdravljenju, razlaga Urban Groleger, dr. med., specialist psihiater s Psihiatrične klinike v Ljubljani .
Kdo lahko predpiše antidepresive? Antidepresive lahko predpišejo vsi zdravniki, izjema so le nekatere vrste antidepresivov, ki jih lahko uvedejo le psihiatri, kasneje pa jih lahko predpisujejo tudi splošni zdravniki. Antidepresivi predstavljajo prvi izbor zdravljenja tako pri nas kot v svetu. Od česa je odvisen izbor antidepresiva in kakšen je pravzaprav mehanizem njihovega delovanja? Mehanizme delovanja antidepresivov lahko najbolje razložimo z mehanizmi delovanja depresije. Depresija je bolezen možganov. Ko se pojavijo prvi znaki depresije, pomeni, da je prišlo do sprememb v delovanju tistih delov možganov, ki regulirajo naše razpoloženje. V možganih delujejo trije nevrotransmiterski sistemi, ki vplivajo na razvoj depresije: serotoninski, noradrenalinski in dopaminski. Zato vsi antidepresivi vplivajo oziroma delujejo na te sisteme, seveda ne vsi na vse sisteme enako. Pri depresiji gre za to, da se zmanjša učinkovitost prenosa signalov med živčnimi celicami znotraj naštetih prenašalnih sistemov. Antidepresivi zvišujejo nivo teh prenašalcev in s tem zdravijo depresijo. Ko se kasneje nivo in delovanje teh nevrotransmiterjev v možganih umiri in doseže nivo pred začetkom bolezni, možgani ponovno sami uravnavajo opisani proces in takrat lahko pri večjem delu bolnikov antidepresive ukinemo. Običajno najprej predpišemo antidepresiv s serotoninskim delovanjem in če zdravljenje ne da želenega učinka oziroma če je začetna klinična slika takšna, da je potreben antidepresiv z dvojnim delovanjem, že na začetku zdravljenja predpišemo antidepresiv iz te skupine. Tako se, denimo, za duloksetin odločimo takrat, ko so poleg depresivnega razpoloženja prisotne še razne nepojasnjene bolečine (v hrbtu, rami, vratu, križu ...), saj ima duloksetin pri takih bolnikih največ kliničnih dokazov o učinkovitosti na psihične in bolečinske simptome depresije. Koliko različnih vrst antidepresivov poznamo in v čem se razlikujejo? Urban Groleger, dr. med., specialist psihiater Poznamo okoli 30 različnih antidepresivov, skoraj vsi so registrirani tudi v Sloveniji. V grobem delimo antidepresive v tri velike skupine, ki se med seboj razlikujejo po načinu oziroma lastnostih delovanja: serotoninski, noradrenergični in dopaminski. Antidepresive, ki delujejo na serotoninski sistem, predpisujemo, kadar v klinični sliki depresije prevladujejo naslednji simptomi: depresivno razpoloženje, tesnobnost, povečana impulzivnost, slabši nadzor nad vedenjem, samomorilne misli in vedenje, agresivnost, zmanjšani ali povečani apetit, težave s spanjem. Najbolj znani predstavniki antidepresivov iz te skupine so tako imenovani SSRI antidepresivi, med katere uvrščamo fluoksetin, paroksetin, sertralin, citalopram, escitalopram. Najnovejši predstavnik skupine zdravil s pretežnim učinkom na serotoninski sistem je mirtazapin, ki pa ima še dodatne druge učinke. Druga velika skupina so antidepresivi, ki delujejo na noradrenergični sistem bodisi samostojno bodisi na dva sistema; najpogosteje na serotoninski in noradrenergični sistem. Te predpišemo, kadar so prisotni naslednji simptomi: depresivno razpoloženje, upad volje in energije ter telesni simptomi: bolečine ali neboleči telesni simptomi. V tej skupini izstopata predvsem venlafaksin in novejši duloksetin, ki delujeta na serotonin in na noradrenalin. Ti dve zdravili lahko na začetku zdravljenja predpišeta psihiater ali nevrolog, kasneje pa družinski zdravnik zdravilo predpisuje naprej.
Antidepresive, ki delujejo na dopaminski sistem, predpisujemo ob naslednjih simptomih: težave s pozornostjo, koncentracijo, neodločnost, upočasnjenost misli in hud upad energije in volje. Te depresije so ponavadi hujše. V to skupino spada bupropion.Kako bolniki jemljejo zdravila? Antidepresive se tako kot vsa ostala zdravila začenja uvajati postopoma. Začetni ali osnovni odmerek bolnik jemlje prvi teden. Na prvem kontrolnem pregledu, ki sledi po sedmih do desetih dneh, jih vprašamo, kako prenašajo zdravilo in če čutijo neželene učinke. Prav zaradi njih bolniki najpogosteje opustijo zdravila. Ugotovili smo, da zdravila opuščajo v nižjem odstotku, be jih kmalu, že po enem tednu, naročimo na kontrolni pregled. Če bolnik dobro prenaša zdravila, dvignemo odmerek na en in pol ali 2 osnovna odmerka in počakamo štiri tedne. Po tem času ocenimo, ali bolnik še vedno dobro prenaša zdravilo in - kar je še bolj pomembno -, ugotavljamo, ali so se simptomi začeli umikati. Prve spremembe pričakujemo po dveh do treh tednih od začetka jemanja. Učinki antidepresivov se najprej poznajo v izboljšanju spanca in apetita, bolniku se povrne volja, koncentracija se lahko že izboljša, le tisto, kar je ponavadi najbolj očiten znak depresije, to je huda žalost, se umakne najkasneje, proti koncu tretjega tedna. Po štirih tednih, be je depresija nezapletena, pričakujemo do 40 odstotno izboljšanje znakov depresije. Takrat tudi ocenimo, ali je odmerek dovolj visok ali ga bomo še zvišali. Če je dovolj visok, potem po šestih do osmih tednih pričakujemo, da večina ali kar vsi depresivni simptomi izzvenijo. Od takrat naprej predpišemo še šest mesecev preprečevalnega zdravljenja. Če pa simptomi ne izzvenijo, preverimo, ali se je pojavil dodaten zaplet, dodatna bolezen, ki je pri depresiji lahko pogosta, recimo anksiozne motnje, ki jih na začetku morda nismo opazili, ali nekatere telesne bolezni. Dlje ko je trajalo, da je bolnik prišel po zdravila, dlje bo zdravljenje trajalo, potreben bo višji odmerek antidepresiva, odziv na zdravljenje bo slabši, zdravljenje pa daljše. Kako pomembno je, da bolnik redno jemlje zdravila? To je zelo pomembno. Večino antidepresivov bolniki vzamejo enkrat dnevno. Glede na to, da nekateri antidepresivi tudi malo uspavajo, priporočamo, da jih bolniki vzamejo zvečer. Nekatere antidepresive je potrebno jemati dvakrat dnevno in be jemljejo take z uspavalnim učinkom, priporočamo, da vzamejo zjutraj nižji in zvečer višji odmerek. Ob nerednem jemanju se lahko začnejo pojavljati neželeni učinki, poleg tega pa se zmanjšuje učinek antidepresivov. V pogovoru z bolniki zelo poudarimo pomen rednega jemanja. Raziskave so pokazale, da velik odstotek bolnikov slej ko prej opusti jemanje zdravil, ne samo antidepresivov. Ta delež je približno enak kot pri drugih boleznih, za katere velja, da se po opustitvi stanje ne poslabša dramatično in takoj, denimo pri zvišanem krvnem tlaku. Če pa bi bolnik s sladkorno boleznijo opustil zdravljenje z inzulinom, bi bilo poslabšanje takojšnje. Zato se z bolniki veliko pogovarjamo, jih spodbujamo in ves čas poudarjamo razloge, zakaj je redno jemanje zdravil pomembno. Se na antidepresive lahko navadimo? Na antidepresive se ne moremo navaditi, tako kot na mamila ali na pomirjevala, denimo. V medicinskem jeziku navaditi se pomeni, da se v telesu razvije toleranca na neko zdravilo. Pri pomirjevalih, s katerimi blažimo anksioznost, se v resnici razvije toleranca nanje, zato je treba zviševati odmerek. Pri antidepresivih tega učinka ni, zato tudi o odvisnosti ne moremo govoriti. Kako pravilno opuščamo antidepresive? Bolniki običajno antidepresive prenehajo jemati takoj, razen be je odmerek visok. Takrat je opuščanje postopno in traja nekaj tednov. Pri tem je pomemben psihološki dejavnik. Ljudje, ki opuščajo antidepresiv, se tega koraka bojijo, saj ne vejo, kako bodo živeli potem. Če je strah velik, jih ne skušamo prepričati za vsako ceno, ampak postopoma, s pogovorom. Pri nekaterih bolnikih se po opustitvi zdravil razvije tesnoba, ki spominja na krizo, ki je bolj psihološki odziv na strah pred neznanim, saj jih skrbi, kaj se bo zgodilo, ko ne bo več zdravil. Ljudem vedno tudi povemo, da po prvi epizodi depresije obstaja polovična možnost, da bodo zboleli vnovič. Če je zdravilo dobro izbrano, naj bi bil pacient zdrav po dveh mesecih. Zakaj nekateri jemljejo antidepresive več let? To so predvsem bolniki s kronično depresijo, kjer je lahko depresija trajala več let pred začetkom zdravljenja, a je nihče ni prepoznal. V tej skupini so predvsem bolniki s somatsko depresijo, kjer prevladujejo telesni simptomi, npr. bolečina. Pri teh bolnikih pogosto traja več let, preden pridejo do psihiatra. Zdravniki se usmerijo v raziskovanje telesnih simptomov in šele ko je izčrpana druga diagnostika, bolnika pošljejo še k psihiatru. Zdaj učimo kolege, da čim prej pomislijo tudi na depresijo, ko bolnik toži za raznimi bolečinami (v hrbtu, križu, rami, vratu, sklepih, glavoboli). Če depresije ne zdravimo več let, namreč postane kronična in izid zdravljenja je drugačen, kot bi bil sicer. V teh primerih zdravljenje poteka do konca življenja in verjetnost, da bo bolnik povsem brez simptomov depresije, je manjša. Načeloma pa velja, da je depresija najbolj ozdravljiva bolezen v psihiatriji. Ali je dovolj samo zdravljenje z antidepresivi ali ga je potrebno kombinirati še s čim? Pri zdravljenju depresije vedno dodajamo druge oblike zdravljenja. Načeloma bi bilo sicer dovolj zdravljenje z antidepresivi, kar dokazujejo raziskave, vendar v redni praksi vedno kombiniramo tudi različne psihoterapevtske tehnike ob uporabi zdravila. Uporaba teh tehnik je odvisna od tega, v kateri fazi depresije je posameznik. Ko je v obdobju akutne depresije, ko ne more niti iz postelje ali se obleči, je glavna strategija aktivacija, torej da poskušamo zvišati nivo bolnikove telesne dejavnosti. Dokazali so, da redna telesna dejavnost deluje na možgane tako kot antidepresivi - dviguje nivo serotonina. Zato športniki redko zbolijo za depresijo. Bolnike ves čas spodbujamo k različnim dejavnostim, ki so seveda postopne, podobno kot po infarktu. Najprej je cilj, da vsak dan vstanejo iz postelje, nato cilj zvišamo na vsakodnevni sprehod in tako naprej. Dejavnosti ves čas stopnjujemo. Kasneje, ko znaki depresije začnejo bledeti, pa začnemo bolnika tudi izobraževati. To je pomemben del zdravljenja. Naše stališče je, da je izobražen bolnik najboljši terapevt. Svojim bolnikom vedno rečem, da mora vedeti o svoji depresiji več kot jaz. Izobrazimo jih o bolezni, simptomih, zdravljenju, pomenu zdravljenja. Tretja tehnika, ki jo uporabljamo še v akutni fazi, je, da skupaj z bolniki prepoznavamo njihove dejavnike tveganja in ranljivost. Vsi Ijudje imamo skrite ahilove tetive. Ko smo stari 20 let, nihče ne ve, kdo bo pri 50. dobil infarkt in kdo depresijo. Praviloma teh ahilovih tetiv ne poznamo, dokler se nam nekaj ne zgodi. Zato je ena od nalog, da skupaj z bolniki najdemo njihove dejavnike tveganja in sprožilne dejavnike. Le ti so namreč pri vsakem bolniku nekoliko drugačni. Ko so bolniki 2e skoraj zdravi, se s terapevtskimi tehnikami lotimo strategij obvladovanja problemov, lotimo se njihovih malo manj ugodnih osebnostnih značilnosti in pomagamo, da razrešijo odnose z drugimi Ijudmi in poskušajo spremeniti nekatere manj ugodne navade, razvade in življenjski slog. To pa zahteva bolj zahtevne terapevtske tehnike, denimo vedenjsko kognitivne ali dinamske. Te so bolj naporne, trajajo dalj časa, bolnik pa mora najprej pozdraviti depresijo, da lažje sodeluje. Izbira tehnike je močno odvisna od tega, v kateri fazi je bolnik, pa seveda tudi od dostopnosti psihoterapevta. Nekatere blažje oblike depresije lahko pozdravimo tudi samo s psihoterapijo, vendar je za to potreben izkušen psihoterapevt. Družinske zdravnike izobražujemo o posameznih terapevtskih tehnikah, zato si upam trditi, da jih lep delež slovenskih družinskih zdravnikov pozna in jih tudi uporablja. Zato velja Ijudi spomniti na to, da se v kolikor prepoznajo pri sebi depresijo ali nanjo pomislijo takoj obrnejo po nasvet ali pomoč na svojega izbranega družinskega zdravnika. Ta bo tudi ocenil potrebo po napotitvi k psihiatru. Izvirni članek objavljen v prilogi revije Viva januarja 2008
|