Intervju z Dr. Vesno švab, predstojnico ljubljanske psihiatrične klinike

"A ti si zadržala Vesno švab? Neka pacientka je bila že precej nestrpna, ker je na vsak način hotela k njej," me ogovori prijateljica, ki jo po naključju srečam v avli Psihiatrične klinike Ljubljana. "Veš, Vesno imamo pacienti najraje… Ko vse druge službe odpovedo, ko se z nobenim zdravnikom ni več mogoče pomeniti, ona vse mirno uredi." Dr. Vesna švab je tista zdravnica, ki odločno koraka po poti sodobne psihiatrije: kot predstojnica ljubljanske psihiatrične klinike, kot zdravnica z ambulantno in bolnišnično prakso, posebej specializirana za shizofrenijo, kot docentka na Medicinski fakulteti, ki sicer zapostavljeno psihiatrijo postavlja ob bok drugim medicinskim vedam, ter kot predsednica nevladne Organizacije za duševno zdravje šENT, ko odgovorno premika obravnavo duševne bolezni iz psihiatričnih ustanov v skupnost.

Zakaj se ljudje še vedno bojijo duševnih bolezni?
Ljudje imajo na splošno predsodke do duševnih bolnikov, najmočnejši je ta, da so nevarni. To seveda ni res. Prej se umaknejo vase, so skromni, plašni, in veliko pogosteje so sami žrtve nasilja. Nasilni so le nekateri, če so slabo zdravljeni in če nimajo dovolj podpore v domačem okolju. Nasilje pri duševni bolezni je pravzaprav zelo predvidljivo. Človek lahko v svoji smrtni grozi ali zaradi psihopatoloških doživetij - ker ni zdravljen - reagira nasilno iz samoobrambnega vzgiba. Vendar prej srečamo nasilje pri ljudeh s kombiniranimi motnjami, kjer je poleg duševne bolezni prisotna tudi odvisnost od drugih substanc. Pri ljudeh, ki imajo težave z odvisnostjo, je nasilje tudi sicer bolj prisotno. In to veliko bolj kot pri ljudeh z duševnimi boleznimi.

Kaj pomeni, da je bolnik z duševno boleznijo slabo zdravljen?
Pomanjkljivost sistema se nazorno kaže v tem, da bolnik ne dobi pravočasno pomoči. Tudi zaradi sramu ljudje ne poiščejo pomoči, kajti stiska je družbeno nesprejemljiva. Potrti v tej družbi smo še lahko, kaj drugega pa že zelo težko. Vzrok za neustrezno skrb je tudi napačno oziroma slabo prepoznavanje duševnih motenj. V svetu in pri nas zato izobražujejo splošne zdravnike, delavce na šolah, v centrih za socialno delo, da bi znali prepoznati duševne motnje.
Prej začnemo zdraviti duševno motnjo, boljše so možnosti okrevanja. Zdravljenje samo po sebi prav tako ni dovolj uspešno, če ni dostopa do specialistične psihiatrične skrbi ali pomoči drugih vej medicine. V naših psihiatričnih ambulantah pa so dolge čakalne dobe, na psihiatričnih klinikah je premalo osebja, zelo primanjkuje psihiatrov… Obravnava je zato manj kakovostna, ljudje se težje pozdravijo in okrevajo. Neurejeno je tudi področje preventive in rehabilitacije, ki je prav tako "žrtev" predsodkov. Ljudje s hudimi duševnimi motnjami potrebujejo nepretrgano strokovno podporo, spremljanje na njihovem domu po odpustu iz bolnišnice, mrežo prilagojenih oblik zaposlovanja in rehabilitacije. Ker te kontinuirane skrbi v skupnosti ni, se ljudje ponovno vračajo v prenatrpane bolnišnice. Vzpostavi se začarani krog: ker je veliko sprejemov, je osebja vedno premalo in kakovost skrbi nenehno upada.

Zakaj se centri za mentalno zdravje in psihiatrični oddelki v splošnih ambulantah niso obnesli? Na dejanske potrebe prav tako ne odgovarjajo zasebne psihiatrične ambulante, ki so sicer tako modne.
V večini evropskih in drugih državah so upoštevali dejstvo, da je psihiatrično skrb najbolje zagotoviti čim bližje bolnikovemu domu, v okviru javne zdravstvene mreže - priključili so jo k zdravstvenim domovom ali drugim regionalnim ustanovam. Pri nas so prav tako želeli v lokalnih skupnostih organizirati centre za mentalno zdravje in ambulante za psihiatrično delo v zdravstvenih domovih. To se ni zgodilo, so se pa kadrovsko krepile in obnavljale psihiatrične bolnišnice. Regionalnih psihiatričnih služb tako zdaj nimamo in ta primanjkljaj se nam nenehno pozna. Danes skoraj vsak drugi človek potrebuje psihiatrično pomoč. Medtem ko pri nas še nismo določili prioritet, kateri bolniki najbolj potrebujejo pomoč, se evropske in svetovne organizacije strinjajo, da so to ljudje s hudimi in ponavljajočimi se duševnimi motnjami, ki jih je treba nenehno spremljati in po potrebi takoj pomagati. Zasebnih ambulant v to mrežo pomoči sploh ne moremo prištevati, saj dejansko pokrivajo le majhen odstotek bolnikov in ne prevzemajo nobene nujne skrbi za bolnika.

Kje se je ustavil proces deinstitucionalizacije psihiatrične skrbi?
Vrsto let se je govorilo, kakšno škodo je psihiatriji prinesla skupnostna psihiatrija oziroma deinstitucionalizacija. To je res. Želeli so razsuti sistem psihiatrične oskrbe, zapreti institucije, razpustiti ljudi na cesto. To je povzročilo množico osebnih tragedij. Vendarle pa je dokazano, da ima skrb v skupnosti - da se spremlja bolnika v njegovem okolju, tudi po zaključku zdravljenja, v dovolj dolgem časovnem obdobju - bistvene prednosti v primerjavi z zgolj institucionalno skrbjo. Institucija ima v sistemu skupnostne skrbi svoje mesto, bolnišnice ni mogoče kar ukiniti: akutna skrb, nujna pomoč, zdravljenje po sodobnih metodah psihiatričnega zdravljenja v omejenih časovnih obdobjih so nujni povsod po svetu.

Ko bo družba znala bolje poskrbeti za ljudi z duševnimi težavami, bo verjetno tudi samomorov manj. Vsak samomor je načrtovan. Velja to tudi za bolnike s shizofrenijo, med katerimi je samomor najpogostejši vzrok za smrt?
Desetkrat pogostejši so samomori pri tistih bolnikih s shizofrenijo, ki so odpuščeni iz bolnišnice, če pa gledamo celotno populacijo bolnikov s shizofrenijo, pa so osemkrat pogostejši kot pri preostali populaciji ljudi. Vendar ne naredi vsak deseti človek s shizofrenijo samomora, temveč bistveno manj.

Večkrat slišimo, da jemanje nedovoljenih (psihoaktivnih) substanc povzroči shizofrenijo. Je to res?
Neposredno je ne povzroči, lahko pa jo sproži, kot lahko tudi vsak stres sproži shizofrenijo. Če preplavite organizem z neko psihoaktivno substanco - sploh če je halucinogena, lahko pa je tudi alkohol - to možgani doživijo kot nekakšen "overload", torej stres, ki destabilizira ravnovesje nevrotransmiterjev v možganih. Tako se lahko sproži bolezen oziroma se bolezen ponovi. Občutljivost za bolezen pa je biološko pogojena; vsak, ki jemlje drogo, ne bo dobil shizofrenije, četudi lahko z LSD vsakdo halucinira brez siceršnje občutljivosti. Človek z diagnozo shizofrenije se mora odvisnosti še posebej varovati. Kot se morajo sladkorni bolniki nenehno paziti sladkorja.

To omenjam, ker se ljudje zelo bojijo, da se duševna bolezen deduje. Raje najdejo zunanje "krivce", celo drogo.
Bolezen ima neko genetsko osnovo in ni povezana s kakršno koli psihodinamiko družine. Nastane tudi ne kar tako, vedno potrebuje sprožitelja, torej stres. Potek bolezni pa je še kako odvisen od številnih zunanjih dejavnikov, tudi od družine in sodelovanja njenih članov pri zdravljenju. Shizofrenijo je treba razumeti kot prirojeno visoko občutljivost, ki zahteva določen življenjski slog in prilagoditev odnosov, in v ugodnih pogojih je vendarle mogoče dobro okrevati.

Dejali ste, da je prognoza bolezni boljša, če jo začnemo zgodaj zdraviti. Vendar ne pri mladostnikih. Zakaj?
Psihične motnje v otroštvu so normalne. Vsak mladostnik ima v obdobju odraščanja hude psihične krize, ki bi se v nekem drugem življenjskem obdobju lahko diagnosticirale že kot hude duševne motnje. Pri mladostniku pa je to samo prilagoditvena reakcija na posebne življenjske okoliščine. Zdraviti z biološkimi in kemičnimi substancami nekaj, kar je del našega razvojnega ciklusa, pomeni pravzaprav onemogočiti, da neko razvojno fazo vendarle sami prebrodimo - vsak na svoj način in z lastnimi obrambnimi sposobnostmi, ki jih konec koncev v življenju moramo razviti. Močan pritisk farmacevtske industrije, da bi začeli antipsihotike uporabljati v najzgodnejših fazah razvoja bolezni, je sicer razumljiv in ima tudi svoje teoretične osnove. Kljub temu pa mora imeti nekdo zadostno težo in količino simptomov, preden mu uvedemo določeno zdravilo. še posebno moramo biti zdravniki previdni pri otrocih in mladih ljudeh.

Krivulja uporabe psihofarmakov v zadnjih letih strmo narašča, ob čemer si manejo roke farmacevtska podjetja in zavarovalnice. Prepričujejo nas tudi, da so zdravila za shizofrenijo danes že zelo učinkovita.
Porast uporabe psihofarmakov lahko pripišemo večinoma večji uporabi pomirjeval. Razlogi za to so kompleksni in izhajajo verjetno iz načina življenja, ki teži k hitremu premagovanju včasih relativno majhnih težav. Res pa je tudi, da so nova zdravila zelo draga in se zaradi intenzivnega oglaševanja farmacevtskih podjetij včasih uporabljajo prekomerno. V oglaševalski vojni je težko ohraniti trezno presojo.
Tudi ni rečeno, da so novejša zdravila bolj učinkovita kot starejša, morda imajo manj stranskih učinkov, in to je edino, kar dejansko drži. Ljudje jih lažje prenašajo, vendar pa lahko imajo tudi ta zdravila kar hude stranske učinke, kot vsaka druga zdravila v medicini. Treba jih je predpisovati z dovoljšnjo mero previdnosti. Nova zdravila niso odpravila stranskih učinkov, vsakršne druge obljube farmacevtov pomenijo zavajanje. Čudežnega zdravila za shizofrenijo ni in ga nikoli ne bo. Pomaga samo kombinacija zdravljenja z zdravili in celostna obravnava bolnika; s spoštljivim, človeškim pristopom, s psihoterapevtsko obravnavo, z možnostjo za rehabilitacijo, za okrevanje, s pomočjo svojcem. Zdravila omogočajo zgolj del obravnave, ki omogoča začetek okrevanja. So pa dokazano uspešna pri zmanjševanju večine bolezenskih znakov, medtem ko pri socialnem življenju sama po sebi nimajo večjega vpliva.