V možganih imamo tako imenovani možganski sistem za nagrajevanje. To je sklop možganskih celic, ki imajo nalogo, da usmerjajo posameznika in živalsko vrsto k dejavnostim, ki ju vzdržujejo. Ko človek na primer začuti žejo, pomeni to določeno nelagodje, in ko jo poteši z vodo, začuti olajšanje. Ta občutek ugodja nastane tako, da se v delu možganskega centra za nagrajevanje sprosti dopamin. To je nevrotransmiter, molekula, s pomočjo kakršnih možganske celice, nevroni, med seboj komunicirajo.

Enako velja za neugodje, ki ga povzročajo drugi dejavniki. Sistem za nagrajevanje je povezan z možgani prek tako imenovanih internevronov. Ti so postavljeni v mreži možganskih celic drug za drugim, nekje se priklopi občutek za žejo, nekje za lakoto, želja po seksu…

Kako doseči ugodje, se za določene stvari naučimo že kot dojenčki. Ko je na primer dojenček lačen ali ga zebe, začne jokati, mama zasluti, kaj je narobe, in zadovolji njegovo potrebo. Obstajajo pa tudi substance, ki so sposobne delovati na te možganske povezave. To so psihoaktivne snovi, ki lahko povzročijo zasvojenost. Delujejo bodisi neposredno na dopaminski nevron, da sprosti dopamin, ali na enega od internevronov v mreži, ki sporoča sistemu, da je bila potreba zadovoljena in da naj sproži ugodje. Bliže dopaminskemu nevronu deluje substanca, bolj je sposobna povzročati zasvojenost. Poenostavljeno povedano, to pomeni, da je mogoče substance glede na to, kje v nevronski mreži delujejo, razvrstiti po moči, da nastane zasvojenost.

Vsako uživanje teh substanc pa verjetno ne vodi nujno v odvisnost?

Da nekdo postane odvisen, mora priti v stik s substanco, ki je sposobna povzročati ugodje na tem možganskem sistemu. A ljudje nismo enaki, nekateri postanejo odvisni hitreje, drugi počasneje. Kdo se bo hitreje zasvojil, pa je večinoma težko napovedati. Psihiatri vemo, da se bodo ljudje, ki imajo bipolarno motnjo razpoloženja, zelo hitro "navlekli", kot rečemo, ko nekdo postane zasvojen. To pa zato, ker imajo posebno občutljiv dopaminski sistem v celotnih možganih in ne samo v centru za ugodje. Do 90 odstotkov ljudi s to motnjo je zasvojenih vsaj z eno substanco.

Bi lahko rekli, da so določene značajske lastnosti bolj povezane z dovzetnostjo za razvoj odvisnosti?

Značajske ne. Bipolarna motnja pomeni motnjo v delovanju možganov. Osebnostne lastnosti bolj vplivajo na izid zdravljenja zasvojenosti in na to, da človek sploh pride v stik s substanco. Na primer, laže bo prenehal tisti, ki je bolj prizadeven, kot pa nekdo, ki je bolj lagoden. Recimo nekdo, ki rad poskuša vse, kar življenje ponuja, se ne bo bal substanc. Ali nekdo, ki meni, da je treba početi ravno tisto, kar je prepovedano. Tak človek se bo vedel tako in se družil s takimi ljudmi, da bo prej imel možnost priti v stik z zasvojljivimi substancami.
Ali drži, da so nekateri ljudje genetsko nagnjeni k razvoju odvisnosti? V družinah, kjer je prisotna odvisnost od alkohola, je velika verjetnost, da bodo imeli težave z alkoholom tudi otroci.

Tako bi rekla: od staršev dobimo tako gene kot vedenjske vzorce. Podedovano je veliko, tudi značajske poteze, pa občutljivost za psihoaktivne substance. V družini se naučimo na primer vzorcev reševanja problemov, vrednot, odnosa do substanc…

Če predpostavimo, da oba, tako iskalec užitkov kot "treznež", prideta v stik s psihoaktivno substanco, je najbrž pri obeh potrebno določeno število ponovitev jemanja substance, da postaneta zasvojena?

Da, a nekateri za to potrebujejo več ponovitev, drugi pa manj. Kot rečeno, pa je to, kdo se bo prej "navlekel", zelo težko napovedati. Redkokdaj imamo namreč priložnost upoštevati celoten splet okoliščin, od genov in vedenjskih vzorcev, ki jih je posameznik dobil od družine, do drugih motenj, ki so prisotne, starost ob prvem stiku s substanco, vrsto substance… Zelo težko je izluščiti, kaj od tega je pretehtalo, da se je nekdo zasvojil. To, da nekdo potrebuje manj, drugi pa večje število ponovitev, pa nas nauči, da ni dobro poskušati, ker ne veš, kakšne možgane imaš in kdaj se boš "navlekel".

Kadi četrtina ljudi, vsem najbrž ni mogoče pripisati, da so iskalci užitkov, opozicionalneži ali da imajo duševno motnjo ?

Res je. Substance, ki povzročajo odvisnost, se med seboj ne ločijo samo po tem, na kateri del celic v možganskem sistemu za nagrajevanje delujejo, ampak tudi po položaju v družbi. Nekatere zasvojenosti namreč toleriramo, nekaterih pa ne, in tukaj nismo ravno pošteni. Pogostost stika s substancami, vzorci vedenja, družbene norme vplivajo na odločitev, da bi poskusili. Kaditi bo zagotovo poskusilo več ljudi, kot jih bo na primer vzelo heroin, ker je ta prepovedan in na slabem glasu. Kajenje pa ne, saj ga omejujemo šele zdaj.

Ko ste omenili dvoličnost: podjetjem je omogočeno, da za kadilce med zaposlenimi postavijo kadilnico in jim s tem omogočijo kajenje med službenim časom. Ali ni to enako, kot če bi ljudem, ki so odvisni od alkohola, postavili interne bifeje in jim s tem omogočili vzdrževanje odvisnosti?

Dvomim, da bi delodajalci tvegali z lokalom v firmi, saj bi oslabili delovne sposobnosti zaposlenih. Kajenje ima dolgoročne posledice za zdravje, pitje alkohola pa takoj vpliva na sposobnosti posameznika. A v osnovi je enako. To kaže, da je zasvojenost od nikotina še vedno družbeno sprejemljiva, podobno kot zasvojenost s kofeinom. Je pa res, da odvisnost od kofeina ne povzroča tako hudih zdravstvenih posledic, razen če se zastrupite; pri nikotinu so zdravstvene posledice odvisnosti dolgoročne, a jo kljub temu toleriramo. Tudi pri alkoholu smo zelo dvolični: cenimo kaj dobrega popiti, s pomočjo alkohola se radi poveselimo in sprostimo, a biti odvisen od alkohola je sramotno, biti odvisen od cigaret pa ni sramotno.

Za zdaj še ne. Smo v času tektonskih premikov, ko se kajenje zakonsko omejuje: je to že znamenje, da postaja kajenje družbeno nesprejemljivo vedenje? 

Doc. dr. Mojca Zvezdana Dernovšek, psihiatrinja (Foto: Bojan Velikonja)

Jaz zakona ne bi tako interpretirala. Zakon ne more vplivati na vrednote, saj se vrednote spreminjajo dolgoročno, skozi generacije.

Zakon rešuje problem nekadilcev. A vendarle s tem posredno daje vedeti, da kajenje ni zaželeno.  

Ni zaželeno v določenih okoljih, zato morajo kadilci sprejeti določene omejitve. Saj kajenje ni nujno potrebno, da posameznik preživi. Je pa to huda zasvojenost.

Bi lahko zasvojenost od nikotina primerjali s kako drugo zasvojenostjo?  

Zelo huda je tudi zasvojenost od benzodiazepinov, to so zdravila, ki zmanjšujejo tesnobo. Najtežje se ljudje rešijo jemanja benzodiazepinov, sledi nikotin, potem crack, kokain in heroin.

Zasvojenosti pa ne povzročajo samo substance, ampak tudi vedenja.  

Z določenimi vedenji lahko sprožamo ugodje. Princip je preprost: če je vedenje nagrajevano, je velika možnost, da ga boste ponovili. Če začutite ugodje ob igranju na srečo, puljenju las, grizenju nohtov, obstaja možnost, da boste to vedenje ponovili.

Kakšen je užitek ob grizenju nohtov?  

Sproščanje napetosti. Zelo močna nagrada. In to naredijo tudi cigarete: v času medenih tednov kajenja cigaret imate lahko občutek sproščenosti, lahke glave. Sčasoma ta lep občutek izgine in preganjate samo še neugodje zaradi odtegnitve. In potrebujete nov odmerek.

In potrebujete nov odmerek.  

Točno, ker se možganski center za nagrajevanje spremeni. Kako delujejo možgani zasvojenega? Z uživanjem substance so se možgani najprej spremenili do te mere, da se je ustvarila nova potreba, katere zadovoljevanje sproža ugodje. Možgani se spremenijo tako, da zahtevajo prisotnost te substance. Te spremembe so trajne, zgodijo pa se postopoma. Zasvojenost ima namreč več stopenj. Prva so medeni tedni, ko imate samo pozitivne učinke substance. To traja nekaj časa, potem pa se začnejo možgani spreminjati in se pozitivnemu polu pridruži negativni pol. Takrat spremenjeni možgani javljajo, da ni substance, in to je potreba, ki jo je treba zadovoljiti. Možgani to javljajo v obliki odtegnitvenih simptomov. Ti so lahko na telesnem, čustvenem, vedenjskem in spoznavnem nivoju. Pri cigaretah se človek trese, ima mravljince po telesu, ne more spati, lahko je prepirljiv, razdražljiv, tesnoben, žalosten - veliko ljudi, ki nehajo kaditi, je depresivnih, enako ljudje, ki nehajo jemati kokain. Človek nima miru, mora nekaj početi; postane pozabljiv, ima slabšo koncentracijo, pozornost… Pozitivnega pola je čedalje manj in negativnega čedalje več. Na koncu odvisnik pravzaprav z jemanjem substance samo še zmanjšuje negativni pol.

Torej ni več užitka?  

Ne, nima več užitka. Kdaj se bo dogodila sprememba iz pozitivnega v negativni pol, ne moremo napovedati. To je odvisno naših možganov, zato odsvetujem poskušanje substanc.

So ljudje, ki so zasvojeni z več drogami, na primer alkoholom, nikotinom, prepovedanimi drogami… Kako se ti lotijo odvajanja: tako, da opustijo vse droge hkrati, ali pa se je treba lotiti ene zasvojenosti za drugo? 

Zelo različno. Raziskave kažejo, da jih večina neha sama. Ljudje, ki potrebujejo pomoč zdravstva ali drugih služb, so tisti, ki jim samim ni uspelo.

Lahko nehajo sami? Zdaj pri cigaretah pristojni opozarjajo, da bo brez podporne terapije pri odvajanju le malokomu uspelo. 

Zelo prav je, da se opozarja na pomoč pri obvladovanju odvisnosti. Vendar mi, ki delamo v zdravstvu, radi pozabimo, da dobimo "jagodni izbor", torej tiste, ki imajo težave pri tem, da bi kontrolirali uživanje substanc. Večina ljudi lahko sama reši svojo odvisnost. Če ne gre, morajo poiskati pomoč.

Se to razlikuje med odvisnostmi ali velja na splošno? 

Bolj boste motivirani, da se rešite odvisnosti, ki je družbeno manj sprejemljiva, kot pa odvisnosti, ki je družbeno bolj sprejemljiva.

Že, a kadilec ima na primer urejeno življenje in predpostavljam, da laže nekaj ukrene glede svoje zasvojenosti kot nekdo, ki je zasvojen s heroinom, je na cesti in je izgubil vso socialno mrežo. 

Ni nujno; lahko, da je nekdo, ki je na cesti, bolj motiviran. Kako sploh človek spreminja vedenje, ki mu ni všeč ali v korist? Najlažje si je predstavljati kolo - rečemo mu "kolo sprememb". Najprej mora človek doseči stanje zavedanja, da ima problem. Zelo veliko kadilcev neha kaditi takrat, ko imajo prvi zdravstveni problem. Pred tem mislijo, da kajenje ni problem. Ko se človek zave, da ima problem - zdravstvene posledice, da je zaradi tega ostal brez službe, na cesti… -, pride do kratkega stanja odločitve, rečemo mu okno odločitve, ko je motiviran, da bi nekaj spremenil. Če je situacija ugodna ali če poišče pomoč, dobi dodatno podporo, da gre v akcijo za spremembe.

Ko spremeni vedenje - neha jemati substanco -, sledi faza vzdrževanja. Ljudje smo nagnjeni k malim zdrsom in velikim padcem in gremo v relaps, se pravi v ponovitev starega vzorca. Potem se kolo zavedanja ponovno zavrti: človek se mora ponovno ozavedeti, da ima problem, spet se mora v trenutku, ko so okoliščine ugodne, odločiti za spremembo vedenja, potem gre spet v akcijo in nato spet v fazo vzdrževanja. Če ostane čist več let, je izid ugoden in človek izstopi iz kolesa.

Za kajenje je znano, da je treba v povprečju zakrožiti trikrat do štirikrat, da se človek reši odvisnosti, raziskave pa kažejo, da so maksimumi od ena do osem. Za zmanjšanje telesne teže, na primer, je treba zakrožiti velikokrat, bi rekla, da precej večkrat kot za odvajanje od kajenja. Na tej podlagi zdravstveni delavci in drugi preventivci ljudi motiviramo za spremembe: iz nezavedanja pripeljemo stvari v zavedanje, ko se človek problema zave, pa ga je treba ujeti v oknu odločitve, ker je takrat motiviran, da bo kaj ukrenil. Spodbudi se akcija in nato se podpira vzdrževanje ugodnega vedenja.

Zdrs torej ni nujno znak neuspeha, je samo korak na poti do uspeha? 

Da, to je faza na poti sprememb. Zaradi zdrsa ni treba vreči puške v koruzo, je pa dobro, da se človek čim prej zave, da je v relapsu, in se znova odloči, da bo šel v akcijo.

Ali bi lahko na uveljavitev strožje kadilske zakonodaje gledali v smislu, da je zdravstvena politika s tem, ko je drastično omejila možnosti kajenja, kadilce potisnila pred trenutek odločitve, da bodo glede kajenje vendarle morali nekaj ukreniti?
 
Na zakon gledam zelo pozitivno in bi rekla tako: v tem primeru je politika naredila korak, s katerim je omogočila kadilcem, da se zavejo, da imajo problem. Da imajo problem v službi in povsod, kamor gredo, saj bodo morali iskati prostor, kjer lahko prižgejo. Na neki način se bo s tem razkril vidik odvisnosti od nikotina, ki doslej ni bil prisoten. Največ ljudi, ki jih poznam, je namreč nehalo kaditi zato, ker so imeli zdravstvene težave. Naj tukaj povem, da je uspešno nehalo kaditi veliko mojih pacientov, ki imajo resne duševne motnje.

Med ljudmi z duševnimi motnjami je kadilcev ogromno, več kot v splošni populaciji. Svojim pacientom sem povedala zanje pomembno informacijo: "Z veseljem vam znižam terapijo, samo nehajte kaditi." Kajti cigarete zmanjšujejo učinek zdravil. Včasih je mogoče odmerek zdravila znižati tudi na tretjino prejšnjega odmerka. In to je tisto, kar jih je premaknilo. Rekli so si, pa saj se zastrupljam z dvema substancama: eno moram jemati, za drugo pa mislim, da jo moram jemati. Veliko bolje bo, če si omogočim jemanje manjšega odmerka zdravil. In nehajo kaditi. Uspešno!

Je mogoče opredeliti, koliko časa mora človek vzdrževati abstinenco, da lahko reče, da je čist?
 
Ne, do smrti ima nad seboj Damoklejev meč. Zato pravim, ne preizkušajte, kake možgane imate! Izginejo sicer odtegnitveni simptomi, pri cigaretah recimo po največ enem letu, pri benzodiazepinih po skoraj dveh letih. Možgani se znova spremenijo v smislu, da "termostat" več ni nastavljen na določen odmerek stalno prisotne substance. Vendar spomin, da jemanje te substance povzroča ugodje, ostane do smrti.

Naj opišem: z nekdanjim odvisnikom od cracka so delali poskuse, kako reagirajo njegovi možgani. Aktivnost možganskih celic namreč lahko merimo, saj se med slikanjem z napravo, podobno računalniški tomografiji, aktivni deli možganov obarvajo. Skratka, človek je bil čist že leta, ko pa so mu pokazali sliko prostora, kjer se je nekoč "zadeval", so mu zasvetili celi možgani. To pomeni, da je še vedno dovzeten za drogo, saj ima spomin na veliko ugodnih trenutkov, medtem ko se negativni pol lahko pozabi.

Kakšna slika možganov pa se pokaže pri aktivnih uživalcih psihoaktivnih substanc?
 
Kokain, na primer, povzroča tako hudo aktivnost v možganskem centru za nagrajevanje, da lahko celice dobesedno "pokuri", torej resno poškoduje. Videla sem sliko možganov nekoga, ki je jemal kokain, in imel je luknjo v možganih. 

Kakšna je razlika med psihično in fizično zasvojenostjo?

Ko začnete uživati substanco in je prisoten pozitivni pol učinkov, se najprej pojavi psihična zasvojenost - to je želja po substanci. Tukaj možganskih sprememb še ni, ste pa vedenjsko, psihično odvisni od substance, se pravi, da se vam v določeni situaciji pojavi želja po njej. Psihično odvisnost boste laže obvladali kot fizično. Sledi fizična odvisnost; to se zgodi, ko že začutite negativni pol, saj to pomeni, da je prišlo do sprememb v možganih. Takrat adijo pamet!

Lahko vsaka droga ostane zgolj na ravni psihične odvisnosti?

Lahko.

Kje je v tem kontekstu marihuana?

Odvisno od človeka. V bistvu gre za fizično odvisnost, a je psihična večja. 

Kam se uvrščajo droge, ki jih telo samo proizvaja, na primer zasvojenost s seksom in druge tako imenovane nekemične odvisnosti?

Gre za posebne vedenjske vzorce, ki prinašajo ugodje. Te težave dosežejo stopnjo psihične odvisnosti. V boljše razpoloženje se lahko spravljate na primer tudi s tekom; poznamo kisikovo pijanost, zelo je prijetna. Ob ekstremnih naporih se sproščajo endogeni opiati, pravijo, da je zelo prijetno, človeka nič več ne boli.

Kdaj sploh rečemo, da se človek odvisniško vede? Takrat, ko ima zaradi tega vedenja problem, ki je lahko socialne, fizične ali psihične narave. Če bo nekdo vztrajal pri teku kljub temu, da ima uničena kolena, to ni v redu. Motivacijo za spremembo dobite tudi s tem, če je tako vedenje nesprejemljivo; toda teči je zdravo, teči je dobro, tukaj ne bo zunanjega pritiska, ta bo verjetno prej prišel iz lastnega telesa.

Kako uspešno je zdravljenje zasvojenosti?

Terapija je uspešna šele takrat, ko človek spremeni vedenje. Treba se je zelo potruditi, ni pa nemogoče. Zato je uvid v bolezensko naravo težav samo prva točka, ko stopite v kolo sprememb.

Popularen podatek je, da se tretjina zasvojenih od prepovedanih drog lahko reši zasvojenosti, tretjina jih ima občasne zdrse, tretjina pa se odvisnosti nikoli ne znebi. Se s tem strinjate?

Tega ne bi vedela. Obstaja pa model o sodelovanju pri zdravljenju, ki razdeli ljudi v tretjine, in sicer glede na to, koliko se potrudimo za lastno zdravje. Koliko ljudi res jemlje antibiotike predpisanih deset dni? Tretjina ljudi se drži nasvetov zdravnika, tretjina bo zdravila občasno pozabila vzeti, tretjina pa bo delala čisto po svoje. Iz tega lahko sklepamo, koliko ljudi se bo uredilo in koliko ne. Povsod, kjer gre za neko novo vedenje, je tako. Tudi pri urejanju debelosti: nekateri bodo problem vzeli resno in se držali diete, drugi pa bodo rekli, saj nič ne jem, pa grem kar narazen. 

Katere osebnostne lastnosti človeku pomagajo, da se uredi?

Več jih je. Veliko lažje določimo ugodne prognostične dejavnike za prenehanje, kot kdo bo postal odvisen in kdo ne. Tisti, ki se izvlečejo, so ponavadi ljudje, ki nimajo dodatnih bolezenskih težav, na primer resne psihične motnje. Laže se bo izvlekel nekdo, ki sam v sebi tehta, ali dela prav ali ne, kot nekdo, ki mu je vseeno. Prej bo uspelo nekomu, ki ima podporo okolice ali inštitucije in jo zna izkoristiti, nekomu, ki si želi živeti, je optimist, ima željo, da bi probleme reševal, je borec. Dobro bo prišel skozi tudi tisti, ki nima veliko abstinenčnih simptomov - to je odvisno od substance, a tudi od posameznika. Potem nekdo, pri katerem je zaradi zasvojenosti prišlo do neke posledice, s katero se ne strinja. Na primer, če se bo nekdo v alkoholiziranem stanju stepel in bo to zanj šok.

Če ima človek trdne vrednote in je zaradi zasvojenosti te vrednote prekršil, ga to dodatno motivira za spremembo. Boljšo prognozo ima tudi človek, ki bo naredil večjo vedenjsko spremembo: če samo neha piti, a hodi še naprej v isto gostilno, v isto družbo, se z ničimer ne ukvarja in je doma še zmeraj vse narobe, ima manj možnosti za uspeh. A tudi na to gledamo pozitivno in mu rečemo: "V redu, zdaj ste samo nehali piti, vedete pa se še vedno enako, kar pomeni, da to ni bilo dovolj. Naslednjič, ko boste znova zakrožili, bova iz nezavedanja potegnila v zavedanje še to, da ni dovolj samo nehati piti, ampak je treba narediti še kaj, da bo faza vzdrževanja ugodna in da boste lahko izstopili iz kolesa sprememb kot zmagovalec." Gledamo namreč časovno: človek je danes tak, čez dva meseca pa bo morda drugačen.

Za vsakega človeka je torej upanje?

Zdravniki in terapevti nikoli ne smemo pobijati upanja in moramo odpirati možnosti, ne pa jih zapirati. Odločitev pa je njegova.

Zakaj se včasih zgodi, da človek premaga eno zasvojenost, a jo zamenja z drugo?

V osnovi ni premagal prve zasvojenosti, ker mu je ostal vzorec - iskanje utehe, zmanjšanja tesnobe ali izboljšanje počutja z uporabo substance. Gre za iskanje kratkoročne koristi, na primer ugodja, na račun dolgoročne škode.

Iz tega, kar ste povedali, se zdi, da o zasvojenosti in možganski kemiji že veliko vemo. Zakaj se je torej še vedno tako zelo težko spopadati z zasvojenostjo?

V vidika posameznika je zasvojenost past, v katero je padel nevede; najprej je prijetno, potem pa je tukaj problem. Človek mora zmeraj ogromno narediti sam, ne samo pri odvisnostih, tudi pri duševnih motnjah druge vrste. Zelo sem vesela, ko pride kdo v ambulanto izboljšan, ko kako stvar uredi, neha kaditi… Če sem mu pomagala pri odločitvi, rečem: "No, pa sva se prav odločila, dobro vam je uspelo." Naloga psihiatra je, da odpre perspektive (in si s tem prisluži malo zaslug za uspeh), vendar mora človek spremembe narediti sam. In biti ponosen na uspeh.

Se obeta kako čudežno zdravilo, ki bi ga zasvojeni vzel, da bi se ozdravil odvisnosti?

Ne, ker je samo droga tista, ki manjša nelagodje. V bistvu poznamo nadomestno terapijo. Pri opiatih je to tako imenovana nadomestna terapija z metadonom, saj ta substanca ne povzroča evforije, nima torej pozitivnega pola, blaži pa odtegnitev in pomaga človeku, da si lahko uredi življenje. Pri nikotinu uporabljamo substanci bupropion in vareniklin, ki prav tako delujeta predvsem na negativni pol, kar človeku omogoči, da lažje izpelje vedenjsko spremembo.

Avtorica: Mojca Lorenčič

Izvirna novica: Dnevnik , 25.8.2007

Članek je last medija Dnevnik.si in avtorice